環(huán)狀混合痔手術(shù)的治療體會(huì)

田振剛 戴朝六

（1 沈陽(yáng)市大東區(qū)人民醫(yī)院外科，遼寧 沈陽(yáng) 110042；2 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)盛京醫(yī)院普外科，遼寧 沈陽(yáng) 110003）

從1998年到2009年為止，我院總共收治的環(huán)狀混合痔病例一共有57例，對(duì)他們進(jìn)行了一次性的根治并沒(méi)有明顯的并發(fā)癥?；旌现讨傅氖侵涛挥邶X狀線上下，表面同時(shí)被直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋。如果混合痔圍繞直腸肛管時(shí)間長(zhǎng)一周，就將其稱為環(huán)狀混合痔，這是痔瘡發(fā)展的最后階段，國(guó)家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一，對(duì)其治療需要最終進(jìn)行手術(shù)治療。隨著人們對(duì)痔病的本質(zhì)的不斷加強(qiáng)認(rèn)識(shí)，環(huán)狀混合痔的治療手段也在不斷的得到改進(jìn)，環(huán)狀混合痔手術(shù)比較復(fù)雜，現(xiàn)在對(duì)環(huán)狀混合痔的治療進(jìn)展做出如下的簡(jiǎn)單概括總結(jié)。

1 對(duì)手術(shù)體會(huì)做一些簡(jiǎn)單的介紹

1.1 手術(shù)前的準(zhǔn)備工作

首先要控制患者的血壓和血糖的水平在一定的數(shù)值范圍，手術(shù)前24h患者要進(jìn)行少渣飲食，6h進(jìn)行清潔灌腸，并且在手術(shù)前半小時(shí)進(jìn)行魯來(lái)那0.1g肌內(nèi)注射。

1.2 進(jìn)行常規(guī)消毒

對(duì)環(huán)狀混合痔患者麻醉成功后，手指擴(kuò)肌3～4指，以防肛管狹窄，使肛門擴(kuò)約肌松弛進(jìn)而有利于暴露痔核。

1.3 藥物注射

將消痔靈和甲硝唑以1∶1比例進(jìn)行混合，將＜15mL總量的混合藥物進(jìn)行黏膜下3～5點(diǎn)注射。

1.4 預(yù)置好要結(jié)扎的痔核

不在同一水平面，應(yīng)該盡可能保留比較多的黏膜橋，將皮贅整形時(shí)，每次可以結(jié)扎1～3個(gè)，應(yīng)該盡量選取最明顯的痔核，最多5個(gè)。用止血鉗鉗夾住痔核上2/3與下1/3的交界處，上方可以達(dá)直腸黏膜下0.5cm處，然后經(jīng)鉗夾下方作0.2cm的放射狀的切口，痔核明顯可以向下剝離，然后用7號(hào)或者10號(hào)絲線進(jìn)行結(jié)扎，也可以不進(jìn)行剝離讓其自然的剝落，外痔如炎性水腫，可以進(jìn)行局部切開減壓成形；結(jié)締組織可以切除，靜脈曲張剝除成形。原則上應(yīng)該保留肛管皮膚和齒狀線，用甲硝唑蘸過(guò)的藥棉填充肛門部位用于消炎，對(duì)于外肛門則需要用丁字帶進(jìn)行固定，壓迫止血。

2 手術(shù)過(guò)程的討論

2.1 對(duì)患者注射消痔靈，這樣可以使痔核萎縮，痔血管閉塞，痔間質(zhì)纖維化，栓塞硬化痔上動(dòng)脈，起到防止痔上動(dòng)脈的出血。然后將脫垂的肛墊和內(nèi)擴(kuò)約肌層粘連加以固定，加固結(jié)構(gòu)。這樣就可以避免外剝內(nèi)扎術(shù)肛管狹窄的情況。

2.2 應(yīng)盡量保留更多的內(nèi)痔黏膜，這樣可以有效的減少肛管狹窄。甲硝唑局部抗炎可以消除水腫，起到比較明顯的效果。中央加肛管可以比較明顯的觀察出血情況，從而可以壓迫止血，作用比較明顯。

2.3 出血比較少，可以保持生理結(jié)構(gòu)和功能，創(chuàng)傷面比較少，恢復(fù)起來(lái)快，這樣可以減少手術(shù)后患者的疼痛感，很少出現(xiàn)肛管狹窄。

2.4 手術(shù)后延后了排泄糞便的時(shí)間，可以避免大便的干結(jié)，需要服用抗生素3～5d。

2.5 手術(shù)后對(duì)患者腸管直腸的測(cè)壓表明：治療后，患者肛管直腸的抑制反射功能和肛門應(yīng)激時(shí)的自制功能都得到了比較明顯的改善。

3 治療環(huán)狀混合痔時(shí)的注意事項(xiàng)

3.1 環(huán)狀混合痔病例的選擇:應(yīng)該選擇以脫垂內(nèi)痔部分為主要病變的環(huán)狀混合痔為宜，外痔部分為主的環(huán)狀混合痔應(yīng)行改良外剝內(nèi)扎手術(shù)（外痔部分進(jìn)行切除，內(nèi)痔部分進(jìn)行硬化劑的注射或者對(duì)內(nèi)痔部分進(jìn)行一部分切除后進(jìn)行硬化劑注射）；手術(shù)前已經(jīng)反復(fù)行硬化劑治療的病例應(yīng)該謹(jǐn)慎采用這種方法。本組第1例手術(shù)后3個(gè)月，大便后腫塊脫出，但是相對(duì)前面的比較小，原因可能是手術(shù)前反復(fù)進(jìn)行硬化劑治療，從而導(dǎo)致了黏膜下層部分纖維化，從而造成了環(huán)切手術(shù)后上提效果不佳。

3.2 外痔部分切除時(shí)應(yīng)該注意盡量保留適當(dāng)?shù)钠?，切除不?yīng)該過(guò)于徹底，這樣可以預(yù)防肛門狹窄，因手術(shù)后創(chuàng)面攣縮，供血量減少，殘留皮贅還有進(jìn)一步萎縮的可能，即使有一點(diǎn)少許殘留，一般并不表現(xiàn)不適癥狀，這一點(diǎn)也符合了痔的治療應(yīng)該重在消除或者減輕痔的主要癥狀而并不能根治的原則。

3.3 荷包線位置應(yīng)該選擇在齒狀線上的大約4cm左右處，這樣吻合在齒狀線上1～2cm。如果線位置過(guò)高，上提懸吊肛墊的作用就會(huì)減弱，就不能很好的消除患者的脫垂癥狀；反之如果過(guò)低，吻合口涉及到了痔核，這樣就會(huì)造成手術(shù)中和手術(shù)后吻合口部位容易造成大出血。

3.4 可以根據(jù)患者痔核脫垂情況來(lái)決定行荷包線數(shù)目以及牽引線的張力，如果脫垂嚴(yán)重，就可行雙荷包線同時(shí)牽引線張力也應(yīng)該大一點(diǎn)，這樣的話，環(huán)切直腸黏膜和黏膜下層的寬度就會(huì)增加，病理肛墊上吊就表現(xiàn)的比較明顯。本組3例行雙荷包線，對(duì)患者的治療效果也十分滿意。

3.5 荷包線應(yīng)盡量縫在黏膜下層，如果過(guò)淺則容易造成黏膜撕裂；相反，過(guò)深的話則容易涉及腸壁肌層，甚至女性陰道的后壁，導(dǎo)致懸吊減弱，而且這樣容易導(dǎo)致女性的陰道直腸瘺。

4 預(yù)防混合痔發(fā)生的措施和方法

混合痔的是人類不可避免的特有的疾病，它的發(fā)生和發(fā)展有其自身的規(guī)律性，只要我們?cè)谄綍r(shí)預(yù)防得當(dāng)，就可以減慢減少，或者減少混合痔的發(fā)生，從而減輕患病的癥狀。

4.1 平時(shí)要多注意飲食，做到葷素搭配，粗細(xì)得當(dāng)：平時(shí)飲食方面，特別的要注意葷素菜的食用要合理搭配，均不可過(guò)度，粗、細(xì)糧要調(diào)濟(jì)合適，這樣才能保持大便不至于稀溏或者干燥，從而避免了疾病的發(fā)生。

4.2 應(yīng)該少食或者忌食辛辣等帶有刺激性的食物：應(yīng)該忌食過(guò)量生蔥、姜、蒜、胡椒等，特別是辣椒等帶有嚴(yán)重刺激性的食物。

4.3 要做到盡量定時(shí)排泄糞便，忌忍忌努：日常的生活中，要逐漸養(yǎng)成定時(shí)排泄糞便的良好習(xí)慣，不要強(qiáng)忍排便意識(shí)，不努便，這樣就可以減輕肛門直腸部的充血癥狀，從而避免了混合痔的發(fā)生。

4.4 在個(gè)人平時(shí)的生活和工作中要做到勞逸結(jié)合：個(gè)人的工作和生活中，要盡量做到勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累、負(fù)重或者下蹲久行、久坐等，這些行為可能使肛門直腸部靜脈淤積或者活動(dòng)過(guò)少，容易造成靜脈曲張，從而引起混合痔的發(fā)生。

4.5 提肛運(yùn)動(dòng)應(yīng)當(dāng)?shù)玫教岢簩?duì)于我們個(gè)人來(lái)說(shuō)。在平時(shí)無(wú)論是在做負(fù)重勞作、長(zhǎng)久下蹲，還是久坐，這些最終都能夠引起肛門直腸部位靜脈淤積、曲張，因此，加強(qiáng)局部的運(yùn)動(dòng)對(duì)于減少局部的靜脈淤積，以及靜脈曲張都有很大的益處，多做些提肛運(yùn)動(dòng)對(duì)于混合痔的發(fā)生有很好的預(yù)防作用。

5 論文總結(jié)

本論文對(duì)我院1998至2009之間所收治環(huán)狀混合痔的病例進(jìn)行了總結(jié)，對(duì)環(huán)狀混合痔手術(shù)治療進(jìn)行了簡(jiǎn)單的介紹，并對(duì)手術(shù)操作過(guò)程中得注意事項(xiàng)進(jìn)行了進(jìn)一步的討論，最后提出了我們?cè)谌粘５纳钪?，預(yù)防混合痔發(fā)生的一些措施和預(yù)防的方法。