重癥肌無(wú)力中西醫(yī)結(jié)合治療思路探討*

姜 超 劉 萍 梁 燕

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032）

重癥肌無(wú)力（MG）是累及神經(jīng)肌肉接頭處突觸后膜上乙酰膽堿受體（AChR）的自身免疫性疾病，并發(fā)癥多［1-2］，病死率高，對(duì)患者生活影響大。其在血中抗AChR抗體對(duì)AChR進(jìn)行占領(lǐng)、封閉，使AChR不能與乙酰膽堿（ACh）有效地結(jié)合，導(dǎo)致神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)失常而出現(xiàn)骨胳肌易疲勞。對(duì)MG中醫(yī)歷代醫(yī)著雖無(wú)較完備記載，但從本病病機(jī)和臨床表現(xiàn)分析，宜屬虛損之“痿證”范疇，責(zé)其病位可主要定于脾腎［3］。究其分型，早期常有脾氣虛弱、痰濁阻滯、濕熱浸淫，晚期常表現(xiàn)肝腎虧損或脾腎虛損。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療方法是針對(duì)抗體、淋巴細(xì)胞和胸腺組織，而中醫(yī)藥長(zhǎng)于辨證施治，亦取得良好臨床療效，然其各有優(yōu)缺，目前國(guó)內(nèi)擬將中西醫(yī)結(jié)合治療MG進(jìn)行大量研究，以求治療MG的新方法而獲得臨床佳效，特?cái)M于此探討中西醫(yī)結(jié)合治療MG的臨床思路，與各位同道交流。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療MG

1.1 胸腺摘除 國(guó)內(nèi)外一致認(rèn)為本法是目前治療MG最根本的方法［4］。該手術(shù)可去除參與激發(fā)自身免疫反應(yīng)的特異性抗原、致敏T淋巴細(xì)胞、調(diào)節(jié)免疫的細(xì)胞因子、分泌抗體的B細(xì)胞［5］。胸腺切除的目的有兩點(diǎn)：其一，最終改善肌無(wú)力癥狀；其二，切除胸腺瘤。對(duì)全身性肌無(wú)力的患者可考慮胸腺切除術(shù)。如有胸腺瘤，無(wú)論任何年齡均應(yīng)手術(shù)切除［6］。

1.2 腎上腺皮質(zhì)激素［4］此為目前公認(rèn)有效的常規(guī)療法，適用于抗膽堿酯酶藥療效不滿(mǎn)意、準(zhǔn)備做胸腺切除術(shù)者；病情迅速變化而患者不適于或拒絕做胸腺切除或眼肌型患者。療法主要有：（1）漸減法，又稱(chēng)下樓法，即大劑量沖擊→漸減→小劑量維持法，多采用地塞米松或強(qiáng)的松；（2）漸增法，又稱(chēng)上、下樓法，即小劑量開(kāi)始→漸增→大劑量沖擊→漸減→小劑量維持，常用強(qiáng)的松。叢志強(qiáng)［7］用該類(lèi)藥治療小兒眼肌型MG，遠(yuǎn)期療效極為良好，不需終生服藥，達(dá)到完全緩解所需療程絕大多數(shù)≤3年。

1.3 膽堿酯酶抑制劑 （AChEI）［8］本藥為MG患者開(kāi)始治療的首選藥物，其通過(guò)抑制膽堿酯酶，降低ACh的降解，使突觸裂隙中的ACh增多，神經(jīng)肌肉接頭的傳遞功能增強(qiáng)，減輕肌無(wú)力的易疲勞性，促使肌力恢復(fù)。其只能暫時(shí)改善癥狀，而不能抑制免疫，但對(duì)有嚴(yán)重的四肢無(wú)力，吞咽困難和呼吸困難患者，仍有重要治療價(jià)值。其可暫時(shí)改善癥狀，維持生命，以便進(jìn)一步進(jìn)行免疫治療。目前此類(lèi)藥物常用的有溴吡斯的明、硫酸新斯明。但其只可用來(lái)治標(biāo)，不宜長(zhǎng)期單用，需配合其他免疫抑制劑治療。

1.4 胸腺放療 據(jù)胸腺對(duì)放射線(xiàn)的敏感性較高，可通過(guò)胸腺放療抑制胸腺的免疫功能，降低血中T、B淋巴細(xì)胞，減少抗AChR抗體，使胸腺萎縮。采用60CO或直線(xiàn)加速器胸腺放療，對(duì)伴胸腺瘤者放射治療同樣有效。陳凱［9］對(duì)胸腺瘤術(shù)后MG癥狀加重，予LD-TBI近期、遠(yuǎn)期療效好而穩(wěn)定，并無(wú)毒副作用，具體胸腺放療根據(jù)區(qū)域而定。

1.5 細(xì)胞毒免疫抑制［10］本藥適于激素治療無(wú)效、療效極差或不能耐受及伴胸腺腫瘤的MG患者，但此類(lèi)藥物副作用較大。常用藥物有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤。楊任民［11］用環(huán)磷酰胺合并潑尼松治療本病32例，有效率96%，雖部分病例出現(xiàn)白細(xì)胞減少，脫發(fā)嚴(yán)重，但停藥后均恢復(fù)，未見(jiàn)其他嚴(yán)重副作用。

1.6 降低患者血AChR抗體水平 如血漿置換，免疫γ球蛋白等，主要用于肌無(wú)力危象，AChEI、糖皮質(zhì)激素及胸腺摘除均無(wú)效的重癥病例，其治療起效快，但價(jià)格昂貴、療效不持久。

1.7 其他藥物輔助治療 其作用通過(guò)或協(xié)同增強(qiáng)AChEI藥物作用，或增加ACh釋放，改善神經(jīng)肌肉接頭（NMJ）處的傳遞功能，或抑制ACh活性等原理發(fā)揮作用，常用氯化鉀、葡萄糖酸鈣、加蘭他敏等。

1.8 MG并發(fā)危象治療 對(duì)其危象治療前應(yīng)首先明確其危象類(lèi)型，明確后才可準(zhǔn)確用藥搶救。一般國(guó)內(nèi)外認(rèn)同以下處理步驟：（1）盡快維護(hù)、保證恢復(fù)呼吸功能；（2）加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)測(cè)；（3）積極控制肺部感染；不同類(lèi)型危象處理不盡一致，常分為肌無(wú)力危象、膽堿能危象、反拗性危象等。

2 中醫(yī)藥治療MG

2.1 分型論治 參照目前國(guó)內(nèi)對(duì)于MG的研究［5，12-18］，擬將MG辨證分為9個(gè)證型。（1）脾胃氣虛證。曹洪欣教授認(rèn)為此癥患者多見(jiàn)于MG眼肌型及全身肌無(wú)力型輕者［12］。治宜益氣升陽(yáng)、調(diào)補(bǔ)脾胃；方以補(bǔ)中益氣湯加減。（2）脾腎陽(yáng)虛證。李瘐和［13］以脾腎學(xué)說(shuō)對(duì)MG進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)此型多見(jiàn)于MG全身肌無(wú)力或球型。治則溫補(bǔ)脾腎、益氣升陽(yáng)；方以右歸丸加減。（3）氣血兩虛證。林麗［14］經(jīng)研究證實(shí)此證多見(jiàn)于MG久病患者。治則益氣養(yǎng)血；方以八珍湯加減。（4）痰濁阻滯證。王永炎［15］認(rèn)為此證多見(jiàn)于MG眼肌型。治則健脾化痰、軟堅(jiān)散結(jié)；方以溫膽湯加減法。（5）濕熱浸淫證。王永炎［16］認(rèn)為此證多見(jiàn)于MG全身肌無(wú)力型。治宜清熱利濕、和血養(yǎng)營(yíng)；方以二妙丸加減。（6）氣虛血瘀阻絡(luò)證。孟如教授根據(jù)“久病入絡(luò)，久病必瘀”理論創(chuàng)立氣虛血瘀阻絡(luò)證型。研究發(fā)現(xiàn)此型多見(jiàn)于MG身肌無(wú)力型久病者［17］。治宜益氣健脾、活血通絡(luò)；方以四君子湯合桃紅四物湯加味。（7）腎氣浮越，肺虛痰壅證。王永炎［15］認(rèn)為見(jiàn)于MG危象。治宜益氣納腎、肅肺化痰、固脫回陽(yáng)；方以參附湯加減，另加黑錫丹、猴棗散沖服。陳金亮［17］從奇經(jīng)論治，采用溫理奇陽(yáng)、扶元振頹法，予重肌靈沖劑，獲滿(mǎn)意療效。（8）脾腎氣陰兩虛證。鄧鐵濤［18］認(rèn)為此證多見(jiàn)于MG全身肌無(wú)力型及延髓型。治宜健脾益氣、滋腎養(yǎng)陰；方以補(bǔ)中益氣湯配合六味地黃湯加減，二方輪流服用。（9）肝腎虧損證。王永炎［15］認(rèn)為此證多見(jiàn)于MG全身型及眼肌型伴有復(fù)視者。治宜補(bǔ)益肝腎、滋陰清熱；方以虎潛丸加減。

2.2 中成藥治療［5］（1）補(bǔ)中益氣丸、參苓白術(shù)散適于MG脾胃氣虛證。（2）金匱腎氣丸適于MG脾腎陽(yáng)虛證。（3）健步虎潛丸、六味地黃丸、杞菊地黃丸適于MG肝腎陰虧證。（4）人參養(yǎng)榮丸、十全大補(bǔ)丸、紫河車(chē)粉（或胎盤(pán)片）適于MG氣血雙虧證。

2.3 針刺治療 主穴：中脘、血海、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪等［5］。余穴位可根據(jù)MG分型取舍，李淑紅等［19］針?biāo)幗Y(jié)合治療眼肌型MG22例有效率達(dá)90%。李少芳等［20］以針灸為主，配以穴位注射北芪注射液，再配以補(bǔ)中益氣湯或右歸飲。治療100例眼肌型重癥肌無(wú)力患者，痊愈62例，好轉(zhuǎn)36例，無(wú)效2例，總有效率為98%；王雅娟［21］以“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”為理論依據(jù)指導(dǎo)針灸治療MG。配穴特點(diǎn)：陽(yáng)明為本、隨證配穴，以上帶下、以主帶次。在手法上，足三里、三陰交采用補(bǔ)法，余穴用瀉法或平補(bǔ)平瀉之法，以補(bǔ)益脾胃、調(diào)理氣血，可獲得較好的臨床治療效果。

2.4 中醫(yī)藥治療特點(diǎn) 中醫(yī)脾腎學(xué)說(shuō)是治療MG的一個(gè)較好途徑，以脾腎論治，遠(yuǎn)期療效較為鞏固，乃屬治本之法。尤對(duì)單純眼肌型或輕度全身型MG的辨證治療，臨床療效較好，但對(duì)重癥激進(jìn)型，遲發(fā)重癥型MG及其危象，單純中醫(yī)藥治療存有較大困難，還應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療為主，但與新斯的明等西藥相比，后者一過(guò)性地短暫興奮，僅屬治標(biāo)，前者副作用小，較為安全，兩者顯然不同，臨床應(yīng)各取優(yōu)缺、中西互補(bǔ)而用。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療MG的思路探討

MG是一難治之自身免疫性疾病，僅用單一的中醫(yī)藥療法，實(shí)難奏效，此時(shí)應(yīng)兼取中西醫(yī)之長(zhǎng)，采用中西醫(yī)結(jié)合治之。對(duì)于確診的MG，先行胸部MRI或CT檢查是否伴有胸腺瘤或胸腺異常增生，如有可即刻手術(shù)去除MG患者產(chǎn)生自身免疫的始動(dòng)原，合并胸腺瘤的患者，可盡早介入中西醫(yī)結(jié)合調(diào)整，使之達(dá)到最佳狀態(tài)進(jìn)行手治療，即手術(shù)配合中醫(yī)的辨證論治，做好圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療，再者加強(qiáng)辨證論治與辨病論治結(jié)合，亦病癥結(jié)合治療，MG患病過(guò)程中，因個(gè)體差異性的不同，臨床表現(xiàn)不同，或同類(lèi)不同期的患者亦癥屬不同，故治療強(qiáng)調(diào)中醫(yī)的辨證也要注意現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的辨病角度，結(jié)合中藥藥理研究進(jìn)展選擇某些具有免疫抑制或免疫調(diào)節(jié)的中藥，提高臨床療效；總體把握病情，制定有選擇性的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，如單純眼肌型或經(jīng)治療后病情較為穩(wěn)定的其他型患者，均可以中醫(yī)藥治療為主，病情不穩(wěn)定者，特別是發(fā)病6個(gè)月至1年內(nèi)的患者，應(yīng)密切觀(guān)察，適時(shí)配合西藥AChEI或激素等治療，而對(duì)重癥MG或危象患者擬應(yīng)以西醫(yī)搶救為主，危象發(fā)生時(shí)，應(yīng)用AChEI支持及搶救過(guò)程中的氣管切開(kāi)、呼吸器等對(duì)癥治療措施，可為中醫(yī)長(zhǎng)期調(diào)理脾腎，培本開(kāi)源創(chuàng)造有利時(shí)機(jī)，待病情允許的情況采用中西醫(yī)結(jié)合治療，最終達(dá)到“增效減毒”的臨床目的。

總之，可通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)研究探討MG西醫(yī)分型與中醫(yī)辨證的相關(guān)性，在治療中嚴(yán)格把握好西醫(yī)分型標(biāo)準(zhǔn)及客觀(guān)生化指標(biāo)等病理變化，把西醫(yī)分型及微觀(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)與中醫(yī)整體宏觀(guān)辨證有機(jī)結(jié)合，進(jìn)一步探尋本病臨床中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范。以指導(dǎo)臨床治療，對(duì)提高療效具有重要意義。

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