中醫(yī)“治未病”理論在防治類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中的應(yīng)用

王興文，楊衛(wèi)彬

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院，北京 100700)

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，以慢性、對(duì)稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，好發(fā)于手、腕、足等小關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作，可能與內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、地理、職業(yè)、心理和社會(huì)環(huán)境的差異、細(xì)菌和病毒感染及遺傳因素等方面有關(guān)。早期有關(guān)節(jié)紅腫熱痛和功能障礙，晚期關(guān)節(jié)可出現(xiàn)不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎縮且極易致殘。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因不明，與發(fā)病有關(guān)的因素有感染、遺傳、免疫機(jī)能紊亂。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎大多發(fā)病隱匿，早期診斷困難，因此及早防治干預(yù)就更為重要。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因復(fù)雜，屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！端貑?wèn)·痹論篇第四十三》曰:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！薄胺脖灾臀迮K者……腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”。痹是阻閉不通之意，風(fēng)寒濕熱之邪，乘虛侵襲人體，導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢、經(jīng)絡(luò)瘀滯。另外痹病的發(fā)生還與體質(zhì)的盛衰以及氣候條件、生活環(huán)境有密切關(guān)系。中醫(yī)病名歷節(jié)、骨骱痹是最具體的描述。

中醫(yī)認(rèn)為，寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷、精神刺激營(yíng)養(yǎng)不良等均可成為本病誘因。在營(yíng)血不足、氣血虛弱、肝腎精血虧損的基礎(chǔ)上，復(fù)受風(fēng)寒潮濕是本病的主要因素。外因感受風(fēng)寒濕熱之邪、居處潮濕、冒雨涉水、氣候驟變、冷熱交錯(cuò)等原因，以致邪侵人體，注于經(jīng)絡(luò)，留于關(guān)節(jié)，痹阻氣血而發(fā)病。《靈樞·壽天剛?cè)帷氛f(shuō):“人之生也，有剛有柔，有弱有強(qiáng)?！比艟帽圆灰?，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之而虧，本病病位在骨、關(guān)節(jié)、筋脈、肌肉。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種致殘性自身免疫性疾病，防治的重點(diǎn)在于早期診斷、早期治療。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎整個(gè)發(fā)病過(guò)程中的病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，氣血虧虛又感受風(fēng)寒濕邪而發(fā)病，隨病邪的深入，又進(jìn)一步損傷肝腎精血。但疾病每一階段又有其主要矛盾，祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)之法是治療疾病的基本法則，扶正補(bǔ)益肝腎應(yīng)貫穿治療全過(guò)程，不同時(shí)期用藥各有側(cè)重，扶正祛邪相輔相成。對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎而言，其基本病理與臨床特征是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)互觀。正虛(肝脾腎虛)為本，邪實(shí)(外源性的風(fēng)寒濕熱與內(nèi)生濕濁痰瘀)為標(biāo);基本病機(jī)是素體本虛，氣血不足，肝腎虧損，風(fēng)寒濕邪痹阻脈絡(luò)，流注關(guān)節(jié)，濕濁痰瘀痹阻經(jīng)遂。若久痹不已，可內(nèi)舍于臟腑，而致肝、脾、腎三臟受損，使臟腑氣血陰陽(yáng)隨之而虧。本病初起，外邪侵襲，多以邪實(shí)為主。病久邪留傷正，可出現(xiàn)氣血不足、肝腎虧虛之候，并可因之影響氣血津液運(yùn)行、氣化失常以致邪實(shí)內(nèi)生，形成痰濁瘀血。如此惡性循環(huán)、虛虛實(shí)實(shí)、互為因果、膠柱鼓瑟，以致發(fā)病機(jī)制較風(fēng)、寒、濕、熱諸痹更為復(fù)雜，病邪更為深入，癥狀更為嚴(yán)重。關(guān)于本病的辨證論治，臨床上常呈現(xiàn)活動(dòng)期與緩解期交替出現(xiàn)，急性活動(dòng)期常見(jiàn)風(fēng)寒濕阻、風(fēng)濕熱阻、寒熱錯(cuò)雜等證型，緩解期常見(jiàn)為痰瘀互結(jié)、閉阻經(jīng)脈、肝腎虧損、氣血兩虛［1～3］。明確了類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)，我們就能有針對(duì)性地進(jìn)行辨證論治，運(yùn)用“治未病”思想，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病前期有效干預(yù)，防止疾病發(fā)生，對(duì)已經(jīng)患有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者及早治療，有效防止疾病發(fā)展，對(duì)經(jīng)治已愈的患者適時(shí)調(diào)理，有效防止復(fù)發(fā)。

“治未病”思想源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，歷代醫(yī)家乃至現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“治未病”思想都極為重視。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，將人群的健康狀態(tài)分為3種:一是健康未病態(tài);二是欲病未病態(tài);三是已病未傳態(tài)。因此，“治未病”就是針對(duì)這3種狀態(tài)，具有未病養(yǎng)生防病于先、欲病施治防微杜漸和已病早治防止傳變的作用。中醫(yī)“治未病”思想主張通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)、精神調(diào)攝、藥物預(yù)防等個(gè)人保健方法和手段來(lái)維系人體的陰陽(yáng)平衡，提高機(jī)體內(nèi)在的防病抗病能力，達(dá)到“正氣內(nèi)存，邪不可干”，從而防止疾病的發(fā)生?！端貑?wèn)·四氣調(diào)神大論》說(shuō):“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！睆堉倬霸凇督饏T要略》中提到“四肢才覺(jué)重滯，即導(dǎo)引、吐納、針灸、膏摩、勿令九竅閉塞”。唐·孫思邈非常重視治未病，他比較科學(xué)地將疾病分為未病、欲病、已病3個(gè)層次，即上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病［4］。古代醫(yī)家在長(zhǎng)期實(shí)踐的基礎(chǔ)上，創(chuàng)作了行之有效的強(qiáng)身健體的方法，如五禽戲、氣功、太極拳、吐納、導(dǎo)引等健身方法。“治未病”包括未病先防、既病防變和瘥后防復(fù)3個(gè)方面。如何應(yīng)用中醫(yī)“治未病”思想來(lái)防治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 未病先防

1.1 生活起居有節(jié)

保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜，光線充足，屬于寒濕痹、陽(yáng)虛證者，應(yīng)安排向陽(yáng)、溫暖的房間;熱痹、陰虛證應(yīng)偏于陰涼濕潤(rùn)的房間。若氣候驟變，適時(shí)調(diào)節(jié)室溫，增加衣被。潮濕及受風(fēng)是誘發(fā)本病的重要因素，所謂“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)”，炎熱之天，切不可汗出當(dāng)風(fēng)、貪涼或久居濕地等，生活和工作環(huán)境宜保持干爽。

1.2 運(yùn)動(dòng)與鍛煉

《呂氏春秋·盡數(shù)》說(shuō)“形不動(dòng)則精不流，精不流則氣郁?！边m量進(jìn)行身體鍛煉，增強(qiáng)身體素質(zhì)，可促進(jìn)精氣流通。經(jīng)常參加體育鍛煉，如保健體操、太極拳、廣播體操、散步等。凡是能堅(jiān)持體育鍛煉的人，身體就強(qiáng)壯，抗病能力就強(qiáng)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”、“邪之所湊、其氣必虛”，正是這個(gè)道理。氣血通達(dá)，增強(qiáng)體質(zhì)，適應(yīng)自然環(huán)境，增加抵抗力。

1.3 精神調(diào)攝

精神神志活動(dòng)與人體的生理、病理變化有密切關(guān)系。突然強(qiáng)烈或反復(fù)、持續(xù)的精神刺激，可使人體氣機(jī)逆亂，氣血陰陽(yáng)失調(diào)而發(fā)病。正如《素問(wèn)·上古天真論》中說(shuō)的:“恬談虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)?！北３中那槭鏁?、精神愉快，使氣機(jī)通暢、氣血平和，才能有效防止各種疾患的發(fā)生。

1.4 五谷為養(yǎng)

中醫(yī)食養(yǎng)以陰陽(yáng)平衡作為出發(fā)點(diǎn)，飲食選擇應(yīng)有利于體質(zhì)的陰陽(yáng)動(dòng)態(tài)平衡。飲食調(diào)理以高蛋白、高熱量、高含纖維素及清淡少鹽、營(yíng)養(yǎng)豐富易消化食物為宜，忌辛辣刺激、生冷油膩為原則。在治療類風(fēng)濕的同時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)關(guān)節(jié)骨骼的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。根據(jù)患者體質(zhì)及病邪的偏勝而言，形瘦陰虛火旺者，宜食滋陰清涼如白木耳、蓮子、百合等滋陰之品;形體肥胖且氣虛痰多者，宜食薏苡仁、山藥、扁豆等健脾化濕之品;風(fēng)邪偏勝者，宜食豆豉、薺菜;寒邪偏勝者，宜食花椒、茴香、芫荽之類作菜;濕邪偏勝者，宜食薏苡仁、赤小豆;熱邪偏勝者，宜食馬蘭頭、新鮮蔬菜、水果、蘆根、荸薺;腎虛患者，宜食胡桃肉、蓮子肉、荔枝;形與氣俱虛者，宜食黃芪燉雞或鴨。

1.5 勞逸有度

過(guò)勞包括運(yùn)動(dòng)鍛煉、體力勞作、腦力勞作及房勞過(guò)度。勞力過(guò)度則傷及營(yíng)衛(wèi)氣血，陽(yáng)氣不足，腠理空虛，衛(wèi)外不固，邪氣流注經(jīng)絡(luò)、關(guān)節(jié)、肌肉，可致本病;如素體本虛之人，加上煙酒、過(guò)度房勞，勢(shì)必加快肝腎自衰的過(guò)程，造成肝腎虛易引發(fā)歷節(jié)風(fēng)、骨骱痹;過(guò)逸則正虛、筋骨脆弱，而致肝腎虛損、氣血不足，稍有不當(dāng)則邪易乘虛而入，與血相搏，陽(yáng)氣痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，瘀痰內(nèi)生，流注關(guān)節(jié)。

2 既病防變

做好未病先防是預(yù)防疾病積極而理想的措施，但如果疾病已經(jīng)發(fā)生，則應(yīng)密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)采取一些護(hù)理措施，防止疾病的發(fā)展和轉(zhuǎn)變。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到，“肝熱病者左頰先赤，心熱病者顏先赤，脾熱病者鼻先赤，肺熱病者右頰先赤……病雖未發(fā)，見(jiàn)赤色者刺之，名曰治未病?！彪m然這里的“治未病”，不是未病先防，而是在病雖未發(fā)生，但將要發(fā)生之時(shí)，采取措施治其先兆。

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)癥狀特點(diǎn)為關(guān)節(jié)腔滑膜發(fā)生炎癥、滲液、細(xì)胞增殖、血管翳(肉芽腫)形成，軟骨及骨組織破壞，最后關(guān)節(jié)強(qiáng)直、關(guān)節(jié)功能喪失。據(jù)最新報(bào)道，2年內(nèi)致殘率可高達(dá)50%，女性發(fā)病高于男性，約為3.5∶1。因而積極有效地進(jìn)行早期治療，將直接影響預(yù)后的好壞。因此凡起病急驟、關(guān)節(jié)疼痛及全身癥狀均嚴(yán)重者，可以中西醫(yī)結(jié)合治療;對(duì)功能活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形者，可配合針灸、理療、藥浴等綜合療法?？傊?，以控制病情發(fā)展、提高患者生活質(zhì)量為首務(wù)，從而防治疾病的傳變與惡化。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療上，本病早期、急性發(fā)作多為邪實(shí)。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期、急性發(fā)作期以外邪為主，風(fēng)寒濕相搏于肌肉關(guān)節(jié)之間，使身體痛煩，病之初亦多有發(fā)熱、惡寒、頭痛等癥;若病初起，不迅速用大劑疏風(fēng)、祛寒濕之品及時(shí)驅(qū)邪于外，每多釀成慢性疾患。故早期應(yīng)祛風(fēng)散寒、解表除濕、宣痹止痛、祛邪為主，兼顧扶正、以邪盡為務(wù)，祛邪能保存正氣，從而達(dá)到治療的目的。常規(guī)行痹用防風(fēng)湯加減，著痹用薏苡仁湯加減，痛痹用烏頭湯加減，本病遷延不愈，多為正虛。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎遷延不愈，使氣血傷耗，因而呈現(xiàn)不同程度的氣血虧虛的證候;由于正虛邪去復(fù)感者亦不少見(jiàn)，故此階段需以扶正固本為主，兼以驅(qū)邪。扶正是為調(diào)理陰陽(yáng)，使氣血流通，增強(qiáng)抗病能力，方藥可選用獨(dú)活寄生湯加減。若是病久不愈，必有痰瘀。《醫(yī)門法律·中風(fēng)門》有“風(fēng)寒濕三痹之邪，每借人胸中之痰為相援，故治痹方中，多兼用治痰之藥?！备鞣N痹證遷延不愈，正虛邪戀，日久必入絡(luò)，絡(luò)者主血，血傷則燥則瘀，津困為痰為飲;在病理上必形成痰瘀相結(jié)，阻塞經(jīng)絡(luò)，筋骨失榮，神機(jī)不展而生疼痛不已則成痼疾。癥現(xiàn)疼痛時(shí)輕時(shí)重，關(guān)節(jié)腫大，甚至強(qiáng)直畸形，屈伸不利，舌質(zhì)紫，苔白膩，脈細(xì)澀等，治宜化痰祛瘀、搜風(fēng)通絡(luò)，用桃紅飲(當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、威靈仙)加甲珠、地龍、土蟲養(yǎng)血活血，化瘀通絡(luò)，加白芥子、膽南星祛痰散結(jié)，加全蟲、烏蛇等搜風(fēng)通絡(luò)。本病進(jìn)展緩慢，治療相對(duì)困難，治療期間可采用多種治療方法，如配合藥浴、針灸、理療等，以增加療效，同時(shí)必須進(jìn)行心理健康教育，并加強(qiáng)功能鍛煉［1、3］。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者因長(zhǎng)年反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，乃至畸形不能自理。發(fā)作時(shí)的痛苦，以及給家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，常使患者產(chǎn)生恐懼、抑郁、焦慮、急躁等情緒，患者的自信和尊嚴(yán)受到影響，甚至對(duì)生活喪失信心，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者常見(jiàn)肝氣不舒、氣機(jī)郁滯之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者廣泛存在不良的心理健康狀態(tài)，表現(xiàn)為軀體化癥狀、恐懼、抑郁及焦慮。同時(shí)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者具有不良的個(gè)性特征，表現(xiàn)為個(gè)性內(nèi)傾、情緒不穩(wěn)［5］。這些心理及情緒的影響，造成下丘腦、內(nèi)分泌系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)變化，體液激素及酶類異常，內(nèi)源性抑痛物質(zhì)降低而使致痛物質(zhì)增高，疼痛時(shí)間延長(zhǎng)或程度加重，從而建立心理-疼痛-心理的惡性循環(huán)機(jī)制［6］。因此，在治療中要注意調(diào)肝，在處方中使用一些疏肝解郁中藥，如柴胡、枳殼、香附等藥往往會(huì)收到奇效。

3 瘥后防復(fù)

本病臨床上大致分為活動(dòng)期和緩解期?；顒?dòng)期多以急性發(fā)作或慢性活動(dòng)、復(fù)發(fā)等形式出現(xiàn)，緩解期即是穩(wěn)定狀態(tài)和相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)。臨床中常見(jiàn)許多患者經(jīng)過(guò)早期積極治療，病情進(jìn)入緩解期后，缺乏防范意識(shí)，或因停服減服藥物、勞逸不當(dāng)、飲食不節(jié)、復(fù)感風(fēng)寒濕熱之邪等而復(fù)發(fā)。因此，患者要加強(qiáng)防范意識(shí)，堅(jiān)持服藥、飲食得當(dāng)、精神舒暢;堅(jiān)持體育和功能鍛煉、勞逸結(jié)合，積極防范風(fēng)寒潮濕熱諸邪的侵襲，從而防止本病的復(fù)發(fā)。久病必虛，累及肝腎及其他臟器，尤以肝腎為甚，因此補(bǔ)益肝腎氣血常為治療和防止類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的重要一環(huán)，臨床常以十全大補(bǔ)湯合獨(dú)活寄生湯為主加減治療本病常獲良效。另外在食補(bǔ)上注意多食用牛肉、豬肉、羊肉、狗肉、鹿肉、蛋類、動(dòng)物肝腎、鯽魚、黃魚、墨魚、淡菜、海參、蝦、蝦米、甲魚、桂圓、荔枝、葡萄、桑椹、栗子、大棗、牡蠣、芝麻、黑芝麻、牛奶、粟米、核桃仁、蓮子、藕粉、胡蘿卜等食品以補(bǔ)益肝腎氣血。

4 結(jié)語(yǔ)

病在初易治，病久則難愈。運(yùn)用中醫(yī)“治未病”的理論防治類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，能預(yù)防類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)作，減輕社會(huì)和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促使患者提高自身預(yù)防意識(shí)，積極主動(dòng)進(jìn)行養(yǎng)生調(diào)護(hù)，認(rèn)真配合治療，減少致殘率，從而提高生命質(zhì)量。

［1］羅珊珊，張 穎，許東云.中西醫(yī)結(jié)合治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床總結(jié)［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，(21).

［2］黃 穎.中醫(yī)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，(04).

［3］熊英瓊，程紹民，劉端勇，等.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)研究思路探討［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2011，(03).

［4］唐·孫思邈.千金要方·診候.

［5］戴 冽.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的心理健康狀況及個(gè)性特征［J］.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，1997，6，(4):272-274.

［6］楊美云.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎對(duì)患者心理因素的影響［J］.中國(guó)康復(fù)，2006，21(6):413-414.