60例肝硬化合并膽道結(jié)石手術(shù)的臨床研究

陳銘年 王玉斌

（廣東省水電二局醫(yī)院，廣東 廣州 511340）

肝硬化及膽道結(jié)石是臨床上常見的肝病及膽道系統(tǒng)疾病，前者主要是指彌漫性的肝損害，后者主要包括肝內(nèi)膽管、膽總管及膽囊結(jié)石。二者的并發(fā)癥較多，據(jù)報道肝硬化合并膽道結(jié)石的病發(fā)率遠高于非肝硬化人群，而且對肝硬化患者進行膽道結(jié)石手術(shù)治療的難度及危險性較高，手術(shù)中及手術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本次研究對我院在2004年2月至2011年1月期間接收診治的60例肝硬化合并膽道結(jié)石患者給予手術(shù)治療，取得了比較滿意的治療效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2004年2月至2011年1月期間接收診治60例肝硬化合并膽道結(jié)石患者，其中男45例、女15例，年齡34～67歲，平均（39.5±8.2）歲。依據(jù)child對肝功能分級：A級29例、B級24例、C級7例。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學及實驗室檢查確診為肝硬化。其中42例肝炎后肝硬化、6例酒精性肝硬化、6例膽汁性肝硬化、4例血吸蟲性肝硬化及其他2例。并且患有膽道結(jié)石年數(shù)為1～18 年。其中26例為單純的膽囊結(jié)石、18例為膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石、16例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。伴有糖尿病1例、高血壓3例。其中9例有乙型肝炎病史、10例有血吸蟲病史、4例有上消化道出血史，5例有膽道結(jié)石手術(shù)史、2例有脾切除史。手術(shù)前的檢查結(jié)果顯示肝脾腫大6例、合并脾功能亢進2例、腹水6例。

1.2 方法

術(shù)前對15例肝硬化伴有單純性膽囊結(jié)石并且肝功能評定為A 級的患者，在手術(shù)之前每天給予肌內(nèi)注射20mg維生素K1，每次10mg。對有梗阻性黃疸并肝功能C級患者，在術(shù)前應給予減黃治療，待肝功能改善以后再進行手術(shù)。剩下的患者在住院后就給予改善肝功能的治療，如維生素K1、C、B1、B6，GIK液、人血白蛋白等，使肝功能C級的患者改善到A或B級，及部分B級有所提高。在手術(shù)之前要使凝血酶原的時間恢復至正常的范圍。

60例患者49例采取全身麻醉、11例采取硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉。單純進行膽囊切除手術(shù)16 例，膽總管切開進行取石和次全膽囊切除手術(shù)12 例，膽囊造瘺手術(shù)11例，膽總管切開進行取石及或膽總管空腸吻合手術(shù)8例，膽總管切開取石及或左肝外葉切除手術(shù)8 例，膽囊切除及膽道探查術(shù)5例。在手術(shù)過程中均未出現(xiàn)肝硬化的現(xiàn)象。

術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)治療，如保肝、利尿、止血、預防感染等。

2 結(jié)果

本組60例患者全部痊愈出院，未出現(xiàn)死亡病例。出現(xiàn)并發(fā)癥共5例，發(fā)生率為8.33%，其中1例腹水及低蛋白血癥、1例切口裂開感染、1例上消化道出血、1例膽漏、1例左膈下積液。經(jīng)保肝、利尿、抗酸止血、預防感染、支持等治療恢復正常。術(shù)中出血150～1800mL，平均670mL，術(shù)后住院時間8～71d，平均15d。

3 討論

隨著社會的進步，人們的生活水平不斷提高，常規(guī)檢查也隨之普及，調(diào)查顯示肝硬化并膽道結(jié)石的發(fā)生率不斷上升，據(jù)文獻報道發(fā)生率高達近30%。并且發(fā)現(xiàn)肝硬化患者并膽道結(jié)石的發(fā)生率遠高于非肝硬化人群[2]。膽囊結(jié)石屬于膽道結(jié)石的一種，是比較常見的疾病，可以引起硬化性膽管炎，進而形成膽管結(jié)石甚至癌變。肝硬化后形成的結(jié)石會對膽道產(chǎn)生永久性的刺激，甚至可導致膽道狹窄環(huán)，為不可逆的損傷[3]。結(jié)石癥狀在發(fā)作的同時可通過膽道的炎癥波及到肝臟，從而加重肝細胞的損傷，加快肝硬化的進程，嚴重影響了人們的生命健康。目前針對該病的治療主要是手術(shù)療法。由于膽道結(jié)石及肝硬化的并發(fā)癥較多，加大了手術(shù)治療的難度及風險[4]。所以在手術(shù)之前要依據(jù)child標準對肝功能進行分級，為肝功能維護提供依據(jù)。研究表明[5]肝功能A級的患者具備很好的手術(shù)耐受性，可以對其進行常規(guī)手術(shù)如膽囊及肝葉的切除、膽總管的探查等。肝功能B級的患者的手術(shù)風險性增大，對此可以通過簡化手術(shù)的操作步驟來提高安全性。肝功能C級的患者的耐受性最差，原則上不可以進行手術(shù)。Mansour等[6]研究顯示在對肝硬化病人進行腹部手術(shù)時病死率隨著肝功能A、B、C級依次上升，特別是C級的病死率最高可達100%，所以在術(shù)前通過肝膽道引流術(shù)減黃、解除膽道受阻等措施改善肝功能至A或B級在擇期進行手術(shù)。本次研究的病人都有不同年數(shù)的膽道結(jié)石的病史，加重了肝功能的損害，凝血功能減弱，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良等，所以在術(shù)前給予了高蛋白、維生素K1、C、B1、B6，、高糖、人血白蛋白等常規(guī)的保肝利尿治療，調(diào)整水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的失調(diào)，使凝血酶原的時間恢復至正常的范圍，從而改善了肝功能。

手術(shù)時依據(jù)手術(shù)的范圍和難易的程度進行考慮選擇哪種麻醉方式[7]，本次研究采取全身麻醉或者硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉，達到了手術(shù)的要求。由于該手術(shù)過程中容易出血，所以在操作時要格外準確。由于膽囊及十二指腸韌帶的血管增生曲張導致壁變薄、凝血功能異常等現(xiàn)象均可引起出血[8]，因此要小心進行分離解剖，采取的手術(shù)方式要盡可能的簡單，并在最短的時間內(nèi)精確的完成手術(shù)。在止血的同時要給予適量的新鮮血漿或者紅細胞懸液以補充凝血因子從而穩(wěn)定了血液循環(huán)。本次研究在進行膽囊切除時采取的是順逆結(jié)合的方法，主要是因為膽囊三角區(qū)的血管出現(xiàn)明顯的增生。術(shù)后的并發(fā)癥較多，因此要對患者的各項生命體征進行隨時監(jiān)測，針對性的預防上消化道出血、肝昏迷及肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。并選擇對肝腎功能的影響較小藥物進行治療，在藥物治療的同時要給予營養(yǎng)上的支持。

本次對我院60例肝硬化并膽道結(jié)石患者給予手術(shù)治療，患者全部痊愈出院，無死亡病例，僅5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，在保守治療下均順利出院，由此可見充分的術(shù)前準備、準確合適的手術(shù)方法、術(shù)后的繼續(xù)治療可安全有效的治療肝硬化并膽道結(jié)石，應在臨床中推廣應用。

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