乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的研究進展

王永兵 秦艷平*

（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院，重慶 404100 ）

乳腺癌在歐洲、北美等國家的發(fā)病率長期居于女性惡性腫瘤的首位，占女性惡性腫瘤的20%～30%[1]。BCT是以保留乳房外形的限制性手術(shù)為主，放射治療、化學(xué)藥物治療、內(nèi)分泌治療等為輔的綜合治療[2]?？梢?，保乳術(shù)后放療是BCT的重要組成部分。一項關(guān)于BCT的系統(tǒng)評價[3]顯示：與根治術(shù)相比，雖然BCT10年局部復(fù)發(fā)率相對較高，但二者遠期療效相同，另一方面，保乳術(shù)保留了乳房，達到了美容效果，提高了患者的生活質(zhì)量，可作為早期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。下面就乳腺癌保乳術(shù)后放射治療的一些最新研究進展作一綜述。

1 保乳術(shù)后放療的重要性

早期乳腺癌BCT的原理是用手術(shù)切除原發(fā)病灶，用中等劑量放療控制乳腺內(nèi)亞臨床病灶，取得了與改良根治術(shù)相同的療效，達到了美容效果，提高了患者的生活質(zhì)量[4-5]。多項研究表明[6-8]：保乳術(shù)后放療不但降低腫瘤局部復(fù)發(fā)率，而且提高患者總生存率。

2 保乳術(shù)后放療適應(yīng)證

早期乳腺癌保乳術(shù)加放療適應(yīng)證[4]：①乳腺單發(fā)病灶，最大直徑≤3cm；②乳腺與腫瘤相比要有足夠大小，行腫塊切除術(shù)或區(qū)段切除術(shù)后乳腺外形無明顯畸形；③乳腺腫瘤位于乳暈區(qū)以外的部位；④腋窩無腫大淋巴結(jié)或有單個可活動的腫大淋巴結(jié)；⑤無膠原血管病史；⑥患者愿意接受保乳手術(shù)治療。

另外，對于低級別導(dǎo)管原位癌，保乳術(shù)后可以不給于輔助放療；但對于高級別的導(dǎo)管原位癌，保乳術(shù)后不給于輔助放療是不能接受的[9]。對于部分70歲及以上、腋窩淋巴結(jié)陰性、ER陽性的乳腺癌患者，可行保乳手術(shù)（要求切緣病理學(xué)檢查陰性）+他莫昔芬或芳香化酶抑制劑治療而無需乳腺放療，因為本組患者術(shù)后放與不放，其同側(cè)乳腺局部復(fù)發(fā)率及總體生存率無統(tǒng)計學(xué)差異[10]。

3 保乳術(shù)后放療的范圍

所有接受保乳的患者，其保留的乳房都是要接受照射的，因為腫塊或象限切除術(shù)后可能存在的亞臨床病灶會造成局部復(fù)發(fā)。對于腋窩淋巴結(jié)未清掃者均需照射腋窩。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后腋窩放療不但沒有提高局部控制率，反而加重上肢水腫等并發(fā)癥，其弊大于利，故美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南不推薦。對于腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)＞4個者，研究[11]顯示：有17%～43%出現(xiàn)同側(cè)鎖骨上淋巴受侵，所以，NCCN指南推薦對術(shù)后腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)≥4個者行鎖骨上下區(qū)放療，對于腋窩淋巴結(jié)陽性數(shù)1～3個者，則強烈考慮行鎖骨上區(qū)放療（仍存在很大爭議）。內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)不是絕對沒有，它在整個復(fù)發(fā)中占有10%左右。通常如果原發(fā)腫塊位于內(nèi)象限，或者腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移者均可以考慮行內(nèi)乳區(qū)放療。

4 保乳術(shù)后放療的時機及放化療順序

理論上講，應(yīng)在殘余腫瘤細胞明顯增殖之前立即給予放療，以求能更有效地殺滅殘存瘤細胞，降低局部復(fù)發(fā)率。有研究[12]顯示：對近瘤切緣、陽性切緣和存在廣泛性導(dǎo)管內(nèi)癌成分的患者，先放療可降低局部復(fù)發(fā)率，對有淋巴管或血管侵犯、陽性淋巴結(jié)數(shù)＞3枚的患者，先化療可降低其遠處轉(zhuǎn)移率。

為取得較好的局部控制率，同時降低遠處轉(zhuǎn)移率，提高生存率，有學(xué)者主張放化療同步進行。Rouesse等[14]研究發(fā)現(xiàn)序貫放化療組患者的局部復(fù)發(fā)率較同步放化療組增加了2.8倍(P=0.01)，而無瘤生存率和總生存率無明顯差別。但 Arcangeli等[13]研究認為同步放化療組與序貫放化療組患者的局部復(fù)發(fā)率、遠地轉(zhuǎn)移率和總生存率差別均無統(tǒng)計學(xué)差異。Toledano等[15]將716例患者隨機分為同步放化療組和序貫化放療組，化療均采用CMF方案（環(huán)磷酰胺+氨甲蝶呤+氟脲嘧啶），結(jié)果兩組患者的遠處轉(zhuǎn)移率和生存率無顯著差別，但同步放化療組患者的2級及2級以上晚期毒副作用(皮下組織纖維化、皮膚色素沉著、乳腺縮小等)比序貫化放療組顯著增加。所以在注重治療效果的同時，應(yīng)該兼顧患者的美容效果和生存質(zhì)量。

5 保乳術(shù)后放射治療的照射技術(shù)

5.1 乳腺切線照射技術(shù)

采用4～6MVX線，把照射野的下半野擋住以減小偏射線對心臟和肺組織的損傷，根據(jù)乳腺組織的弧度和治療計劃要求，加適當(dāng)角度的楔形板，常規(guī)分割，1.8～2.0Gy/次，5次/周，切線野總量46～50Gy。

5.2 適形調(diào)強照射技術(shù)

通過計算機確定最佳的治療計劃，包括射束方向、數(shù)目、能量等，最后支配加速器照射。其優(yōu)點是照射野的形狀盡可能多的與靶區(qū)的實際形狀吻合，同時將靶區(qū)周圍正常組織的受照劑量降到最低，從而最大限度地保護了肺、心臟、脊髓等器官。

5.3 象限調(diào)強照射技術(shù)

對于腫瘤體積小，無廣泛微小鈣化且低度惡性患者，絕大多數(shù)臨床失敗發(fā)生在原發(fā)腫瘤同一象限，所以有人提出腫塊切除術(shù)后象限照射或部分乳腺照射。該技術(shù)在保證療效的前提下，既明顯地減輕了放射性損傷，又有利于患者的功能和美容。該項結(jié)果有待于進一步大樣本深入研究證實。

6 加速部分乳腺照射

Huang E等[16]對1339例患者行保乳手術(shù)加放療，發(fā)現(xiàn)有126例患者出現(xiàn)同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)，其中62%的患者復(fù)發(fā)在瘤床周圍3cm以內(nèi)，僅有3.6%的患者復(fù)發(fā)在離原發(fā)灶較遠的部位。所以有人提出改保乳術(shù)后全乳照射為加速部分乳腺照射(APBI)。APBI指在較短時間內(nèi)對部分乳腺進行單次較大劑量的照射，靶區(qū)一般為瘤床外放1～2cm。常用的方法有組織間插植放療(IBT)、術(shù)中放療(IORT)、三維適形放療（3DCRT）及適形調(diào)強放療（IMRT)。由于傳統(tǒng)的保乳術(shù)后全乳放療需要5周全乳照射加上1～2周的瘤床補量，而APBI一般僅需4～5d，所以APBI較傳統(tǒng)照射技術(shù)更具時間等方面的優(yōu)勢。但IBT導(dǎo)管插植需要特殊的技巧，并且會給患者帶來不適；而IORT雖然提高了早期乳腺癌的療效和美容效果，但因設(shè)備、技術(shù)等條件限制，故IBT、IORT均未在臨床廣泛開展。3DCRT和IMRT可改善乳腺內(nèi)劑量分布的均勻性、減少心、肺等重要臟器受照射的體積和劑量，并且美容效果滿意，所以在臨床廣泛開展。一項XiupengYe等[17]的系統(tǒng)評價顯示：IMRT可以明顯降低保乳術(shù)后全乳濕性皮炎及疼痛的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。但是，APBI是否能代替常規(guī)全乳腺放療，還需要長期、大宗隨機實驗去證實。

7 結(jié) 語

放療是乳腺癌保乳術(shù)后非常重要的局部治療手段，它與手術(shù)及其他治療手段的合理組合可以獲得最佳的局部控制率及無遠轉(zhuǎn)生存率。進入21世紀(jì)，保乳治療呈現(xiàn)出新的趨勢：在外科治療中，全球保乳的指征在擴大；在放射治療領(lǐng)域，放射野越來越小，部分乳房照射越來越多地運用到臨床。由于受到影像技術(shù)的制約，當(dāng)今的放療只能根據(jù)物理影像或解剖影像以及傳統(tǒng)的經(jīng)驗式的方法設(shè)定靶區(qū)，該方法存在兩大主要損傷：①不能合理地包括亞臨床病灶造成靶區(qū)的漏照或靶區(qū)設(shè)置過大導(dǎo)致不必要的損傷；②不能針對靶區(qū)內(nèi)瘤細胞的異型性，例如腫瘤的乏氧細胞狀況，血管生成情況以及瘤細胞，特別是腫瘤干細胞的分布給予個體化放療。隨著分子顯像和基因顯像的研究，靶區(qū)內(nèi)的個體化放療-生物調(diào)強放療將會成為可能。

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