持續(xù)性植物狀態(tài)患者護(hù)理體會(huì)①

徐建秀

持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)是指嚴(yán)重腦損傷經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，仍缺乏意識(shí)活動(dòng)，喪失語(yǔ)言，而僅保留無(wú)意識(shí)的姿態(tài)調(diào)整和運(yùn)動(dòng)功能的狀態(tài)，又稱睜眼昏迷、植物性昏迷、植物人[1]。盡管目前對(duì)PVS的治療手段及方法多種多樣，但尚缺乏特效治療，很多患者存在多種功能障礙[2]。護(hù)理此類患者難度大，做好護(hù)理需要有一定的技巧。本院自1975年開(kāi)始正式收治護(hù)理PVS傷殘軍人，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本院休養(yǎng)病房收治PVS患者5例，均為男性，急性期在部隊(duì)醫(yī)院治療，呈持續(xù)植物狀態(tài)后轉(zhuǎn)入本院療養(yǎng)。

病例1，62歲，1972年因顱內(nèi)右內(nèi)囊部出血，手術(shù)后患者雙目失明，呈植物狀態(tài)，于1975年轉(zhuǎn)入本院?；颊叽笮”闶Ы邪d癇發(fā)作史，長(zhǎng)期服用魯米那及苯妥因鈉控制。

病例2，57歲，1979年重度顱腦戰(zhàn)傷，手術(shù)后呈植物狀態(tài)，于1986轉(zhuǎn)入院時(shí)帶有鼻飼管，留置導(dǎo)尿管。入院后1年內(nèi)經(jīng)吞咽訓(xùn)練、排尿訓(xùn)練后逐漸拔除。

病例3，58歲，1978年腦干損傷手術(shù)后呈植物狀態(tài)，1983年轉(zhuǎn)入本院?；颊叽笮”闶Ы?，吞咽困難。

病例4，46歲，1992年腦外傷后硬膜下血腫，開(kāi)顱術(shù)后呈植物生存狀態(tài)，于1995年轉(zhuǎn)入本院。入院時(shí)患者大小便失禁，鼻飼，氣管切開(kāi)后插管?，F(xiàn)每日口腔護(hù)理，更換氣管插管，必要時(shí)霧化吸入。已拔除胃管，每日流質(zhì)飲食，自行吞咽。有癲癇發(fā)作史，長(zhǎng)期服用苯巴比妥和苯妥因鈉控制。

病例5，39歲，2000年因車禍致重度顱腦損傷、原發(fā)腦干損傷、植物生存狀態(tài)，于2011年轉(zhuǎn)入本院。大小便失禁，吞咽困難。

患者均長(zhǎng)期住院療養(yǎng)，每日給予基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，無(wú)特殊治療。療養(yǎng)期間5例均出現(xiàn)肺部感染，泌尿系感染3例。目前，所有患者均未留置尿管，無(wú)壓瘡，無(wú)鼻飼管。

2 護(hù)理方法

2.1 實(shí)施整體護(hù)理 由責(zé)任護(hù)士按照護(hù)理程序因人而異地以“護(hù)囑”形式制定24 h護(hù)理計(jì)劃，把每日要完成的工作，如喂食、口腔護(hù)理、生活護(hù)理、皮膚護(hù)理、二便護(hù)理、良姿位擺放、靜脈輸液及床邊肢體康復(fù)訓(xùn)練等，按時(shí)間順序制成日工作表，護(hù)士根據(jù)計(jì)劃及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)完成。責(zé)任護(hù)士定期檢查反饋患者的護(hù)理質(zhì)量。PVS患者無(wú)語(yǔ)言表達(dá)能力，責(zé)任護(hù)士巡視觀察病情顯得尤為重要。每次巡視應(yīng)密切觀察患者的神志、面色、皮膚、生命體征、嘔吐及大小便次數(shù)、顏色，以便及早發(fā)現(xiàn)病情變化，及早防治。

2.2 刺激性護(hù)理 ①聲音刺激：護(hù)士護(hù)理PVS患者時(shí)，要以滿腔的愛(ài)心與患者溝通，進(jìn)行每項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理或生活護(hù)理時(shí)都要不斷與患者講話聊天；通過(guò)耳機(jī)刺激聽(tīng)覺(jué)每次約0.5 h，每天2～3次，達(dá)到促醒、激活大腦皮層功能區(qū)，促進(jìn)意識(shí)的恢復(fù)的作用；現(xiàn)有1例患者交談中能夠模糊地叫“阿姨”，1例會(huì)發(fā)出“呵呵”笑聲。②按摩刺激：堅(jiān)持皮膚按摩，特別背部、關(guān)節(jié)周圍的按摩每日2次，對(duì)2例體質(zhì)健壯的患者由護(hù)理員抱起坐在床邊，每次10 min，每天2次，以保持肌肉張力，促進(jìn)肢體血液循環(huán)。

2.3 吞咽護(hù)理 5例患者均已拔出胃管，留有不同程度吞咽功能障礙。在喂食時(shí)，首先應(yīng)取利于進(jìn)食的體位。對(duì)于吞咽障礙的患者，90°坐姿是最佳的進(jìn)食體位，可最大程度地保護(hù)氣管。進(jìn)食后保持此體位30～60 min，可防止食物反流，且容易引起吞咽反射[3]。其次是喂食方法，對(duì)于剛剛拔出胃管不張嘴的患者，可用壓舌板將其嘴扳開(kāi)，用匙子先喂一口涼開(kāi)水，刺激其張口，張口后即可喂食，中間不能間斷，以免患者又不張口。對(duì)于因刺激因素引起緊張而出現(xiàn)不張嘴的患者，不要強(qiáng)行將嘴扳開(kāi)，應(yīng)先暫停喂食，給予適當(dāng)按摩，使患者放松后方可進(jìn)行喂食。患者能夠張口后要注意進(jìn)食的一口量，每次攝入食物約3 ml；一口量過(guò)多，食物會(huì)從口中漏出，或引起咽部食物殘留導(dǎo)致誤咽；過(guò)少，刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽反射。喂食時(shí)盡量把食物送至舌根，用匙背將舌頭稍稍下壓，以引起吞咽反射，促進(jìn)食物吞咽。注意檢查口腔內(nèi)有無(wú)食物殘留，須證實(shí)食物完全咽下后再繼續(xù)喂食。進(jìn)食后抬高頭部預(yù)防胃返流[4]；進(jìn)食前后30 min內(nèi)禁止吸痰、翻身拍背等操作。定時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，防止下呼吸道感染。

2.4 二便護(hù)理 PVS患者因長(zhǎng)期臥床，胃腸功能低下，腸蠕動(dòng)慢，常出現(xiàn)便秘。通常采用簡(jiǎn)易通便法進(jìn)行通便：開(kāi)塞露2～3支塞肛，隔日1次。每次便后，用溫水清洗肛門周圍皮膚，同時(shí)給予足夠的蔬菜和水果(均打成糊狀)，可適當(dāng)飲用酸奶，以補(bǔ)充乳酸菌。如患者出現(xiàn)腹瀉，首先應(yīng)保證身體溫暖，給予易消化的食物，并保證水分充足。

5例患者均使用下接尿壺或排氣后保鮮袋結(jié)扎接尿。保持局部皮膚清潔干燥，每晚常規(guī)給予溫水清洗會(huì)陰部。每日飲水不低于1500 ml。

2.5 皮膚護(hù)理 建立預(yù)防壓瘡翻身卡，患者臥床每2 h翻身1次；翻身時(shí)，先抬起患者身體，再移動(dòng)位置，用力均勻適當(dāng)，不可強(qiáng)行拉、拽等；由體力強(qiáng)壯的護(hù)理員在護(hù)士指導(dǎo)下完成。床上擦浴每周1次，用50%酒精按摩骨隆突起部位，及時(shí)更換污染的床單、被服。患者平躺時(shí)，床頭抬高不超過(guò)30°；半臥位時(shí)床頭抬高5°～30°，如達(dá)到45°，患者易滑動(dòng)，骶尾部剪切力增加，易形成壓瘡[5]。每周1次為患者修剪指、趾甲；眼瞼不能閉合者，輕輕按摩雙側(cè)眼瞼及眼周皮膚，每日2～3次，必要時(shí)雙眼涂抗生素眼膏，用生理鹽水濕紗布覆蓋。5例患者沒(méi)有發(fā)生壓瘡。

2.6 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 PVS患者的飲食必須是高營(yíng)養(yǎng)的混合勻漿。由于流質(zhì)食物在胃里停留時(shí)間短，不能產(chǎn)生充盈-排空的生理過(guò)程，長(zhǎng)時(shí)間食用會(huì)導(dǎo)致胃萎縮。本院休養(yǎng)科有專人負(fù)責(zé)配置食物，配制原則：保持清潔，按需配制，現(xiàn)用現(xiàn)配，把充分的營(yíng)養(yǎng)素加入米、面、蛋、菜等，攪碎制成稠厚的勻漿，每天4次，每次入量400 ml左右。

2.7 肺部感染的護(hù)理 病室朝陽(yáng)，以保證充足的日照；病室每日通風(fēng)2次，以保持室內(nèi)空氣清新；室內(nèi)溫度保持在18℃～22℃，空氣濕度50%～60%。給患者翻身時(shí)，用手輕輕叩打背部，使痰液松動(dòng)，易于咳出。保持呼吸道通暢，及時(shí)吸盡口鼻腔分泌物，防止誤吸。

對(duì)氣管切開(kāi)患者，清潔、煮沸氣管內(nèi)套管早晚各1次；為防止套管摩擦皮膚及保持清潔，每天更換2次頸部敷料。吸痰是保持呼吸道通暢的重要措施。選擇外徑不超過(guò)氣管內(nèi)徑1/2的吸痰管，邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，動(dòng)作要迅速、輕柔、準(zhǔn)確，效果確實(shí)，嚴(yán)格無(wú)菌操作。每日2次超聲霧化吸入濕化氣道，同時(shí)做好套管外口敷料的濕化：用一次性注射器抽取濕化液均勻?yàn)⒃诟采w于氣管套管口的干紗布上，隨干隨灑，加強(qiáng)濕化效果。濕化液通常選用無(wú)菌生理鹽水。

3 體會(huì)

隨著醫(yī)學(xué)診療水平的不斷提高，植物狀態(tài)患者得以長(zhǎng)期生存。除部分可恢復(fù)意識(shí)外，大部分處于持續(xù)性植物狀態(tài)，護(hù)理照料此類患者需要耗費(fèi)大量的人力和物力。關(guān)注并幫助他們，提高植物狀態(tài)患者生存質(zhì)量，促進(jìn)早日康復(fù)和降低社會(huì)成本，成為護(hù)理工作者一項(xiàng)重要課題。

本院收住植物狀態(tài)患者幾十年來(lái)，對(duì)PVS患者護(hù)理方案不斷完善，尤其是在吞咽、飲食、二便、皮膚護(hù)理方面取得了很好的效果，并在本院康復(fù)科病房有效運(yùn)用，取得患者及家屬的一致好評(píng)。

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[5]薛利紅.循證護(hù)理在神經(jīng)內(nèi)科重癥患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志,2008,29(18):123-124.