經(jīng)鼻氣管插管麻醉下行懸雍垂腭咽成形術(shù)的護理

田曉芳 胡小英 洪 蕓

（德陽市第二人民醫(yī)院，四川 德陽 618000）

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）發(fā)病率近十數(shù)年呈明顯的上升趨勢。懸雍垂腭咽成形術(shù)是治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的有效手術(shù)方式，手術(shù)時原多經(jīng)口進行氣管插管，一般在患者清醒后3～4小時拔管?，F(xiàn)采用經(jīng)鼻插管進行麻醉，拔管時間可延長至術(shù)后24小時，明顯減少了手術(shù)局部水腫而致氣管切開的風(fēng)險，但也對術(shù)前術(shù)后護理，尤其是術(shù)后氣道的護理提出了更高的要求。我科自2010年10月至2011年6月共收治OSAS患者并行手術(shù)治療者15例，通過精心護理均收到滿意效果，現(xiàn)將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

我科自2010年10月至2011年6月共收治OSAHS患者15例，其中男性13例，女性2例，年齡37～59歲，平均46.3歲。均為夜間習(xí)慣性打鼾，伴有日間嗜睡的現(xiàn)象而就診。經(jīng)多導(dǎo)睡眠監(jiān)測，7小時的睡眠過程中，呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作達30次以上或睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）（即每小時呼吸暫停的平均次數(shù)）≥5次/小時，符合阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷標準。體格檢查可見軟腭肥厚、低垂，懸雍垂、舌體及咽側(cè)索肥大。入院后均采用經(jīng)鼻插管進行全麻下行懸雍垂腭咽成形術(shù)加咽腔擴展術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，14例患者在手術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，1例出現(xiàn)術(shù)后出血予及時治療，均痊愈出院。

2 護理體會

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理：術(shù)前向患者進行耐心宣教，將手術(shù)的目的、手術(shù)過程、時間以及術(shù)后可能出現(xiàn)的不適、護理知識進行宣教，以消除其緊張心理，使患者對手術(shù)有充分認識，樹立信心，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 術(shù)前準備：做好各種術(shù)前檢查。睡眠呼吸監(jiān)測患者血氧飽和度若低于50%，夜間睡眠時給予正壓呼吸通氣（CPAP）3～7天，以提高患者化學(xué)感受器的敏感性，促進提高血氧飽和度，改善心腦血管供氧，從而能較好地耐受手術(shù)。高血壓者必須控制血壓至正常范圍。服用阿司匹林等抗凝藥物應(yīng)停藥15天，防止術(shù)中、術(shù)后出血。全麻術(shù)前常規(guī)禁飲禁食6～8小時。

2.1.3 注意口腔清潔：術(shù)前3天給予益口漱口液含漱，每日4次。戒煙、戒酒，避免刺激性食物。

2.1.4 術(shù)前訓(xùn)練：術(shù)前進行簡單手勢的訓(xùn)練，幫助患者在術(shù)后拔管前進行手勢交流。同時準備寫字板等用物。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

體位：完全清醒后可采用半臥位或坐位，可提高整個呼吸系統(tǒng)的順應(yīng)性，減少上呼吸道阻塞，同時膈肌下移可增加潮氣量，提高機體氧濃度，肥胖者應(yīng)尤其注意[1]。

飲食：全麻清醒6小時，少量飲水無嗆咳后，可分次進少量冷流質(zhì)飲食。少數(shù)患者術(shù)后數(shù)日內(nèi)因暫時性軟腭功能障礙，進食過程中容易發(fā)生食物自鼻腔嗆出[2]，應(yīng)囑患者取坐位或半坐位進食。術(shù)后1～2天可進半流質(zhì)飲食。術(shù)后2周禁食干硬、刺激性食物，以免誘發(fā)出血。應(yīng)鼓勵進食，可鍛煉喉部肌肉的活動，促進傷口愈合。本組15例在鼓勵下均能按要求進食，未誘發(fā)出血，傷口愈合良好。

口腔護理：由于手術(shù)影響，口腔機械性自潔作用減弱，加之傷口血性分泌物排泄至口腔，壞死上皮脫落，加重口腔不潔，易引起傷口感染。加強口腔護理，保持口腔及傷口清潔，避免傷口感染是保證手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)。與經(jīng)口插管相比，經(jīng)鼻插管的口腔護理更簡單易操作，并對導(dǎo)管無影響。本組15例均能主動配合口腔護理，并堅持在進食后用益口漱口液漱口，未發(fā)生傷口感染。

2.2.2 氣道護理

術(shù)后可因局部反應(yīng)性水腫引起呼吸困難甚至窒息[3]，是圍手術(shù)期死亡的最常見原因，故術(shù)后加強氣道的護理是非常重要的。

確保呼吸道通暢：需密切觀察呼吸情況，術(shù)后2～3小時內(nèi)可能出現(xiàn)呼吸道急性阻塞，發(fā)生突發(fā)性窒息，若出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。經(jīng)鼻氣管插管的管徑較小且長，鼻部、咽部血性物容易形成血性痰栓。應(yīng)給予正確吸痰，注意吸痰時動作要輕柔，不要長時間固定在同一位置吸引，應(yīng)邊吸邊上提旋轉(zhuǎn)[4]；下插吸痰管時不能有負壓；吸痰前后應(yīng)增加吸氧濃度。因聲門下與氣囊之間有一間隙，常有大量口咽分泌物，其量可達3～15mL[5]，插管吸痰時應(yīng)注意吸除。對于清醒患者可鼓勵其自行咳痰。本組15例患者通過吸痰均吸出少量血性分泌物，麻醉清醒后鼓勵其自行咳痰，未發(fā)生呼吸困難、窒息。

加強濕化：應(yīng)保持病室溫度在2 0～2 2℃，濕度維持在50%～60%[6]。插管期間糜蛋白酶加地塞米松注射液進行霧化吸入，避免痰液干結(jié)，導(dǎo)管口可用生理鹽水紗布覆蓋。通過以上措施，15例患者均能自行咳痰。

2.2.3 導(dǎo)管管理

導(dǎo)管固定：經(jīng)口氣管插管，導(dǎo)管移動空間大，不易固定，并增加患者的不舒適感。采用經(jīng)鼻氣管插管后，患者耐受性增加。15例患者中除1例因不能耐受而要求提前拔管外，均在術(shù)后22～24小時拔管，減少了提前拔管后手術(shù)局部水腫、氣道堵塞而致再次氣管插管困難、甚至氣管切開的風(fēng)險。

導(dǎo)管氣囊管理：插管期間氣囊不作常規(guī)放氣，保持氣囊壓力在20～25cmH2O，可減少吸入性感染的可能。

拔管護理：醫(yī)囑拔管時，應(yīng)先告知患者以取得合作，徹底吸痰，抽盡氣囊內(nèi)氣體。拔管后，再吸盡分泌物，并囑患者咳嗽排痰。15例患者均拔管順利，拔管后呼吸平穩(wěn)、氧合正常。

2.2.4 術(shù)后觀察

嚴密觀察，發(fā)現(xiàn)問題、及時處理關(guān)系到術(shù)后效果和患者的生命。

血氧飽和度監(jiān)測：OSAHS患者術(shù)后均存在不同程度的低氧血癥，應(yīng)給予給氧、持續(xù)血氧飽和度監(jiān)測，保持血氧飽和度在95%以上，以保證重要臟器的血氧供給。若SpO2經(jīng)吸氧后仍持續(xù)偏低，要注意是否有氣管插管堵塞。

心電、血壓監(jiān)測：OSAHS患者術(shù)前可伴有心律失常、血壓升高等癥狀，術(shù)后應(yīng)加強心律、心率及血壓的觀察，在進行各項操作時應(yīng)動作輕柔，以防引起血壓升高、心律、心率改變。本組中有5例術(shù)后血壓偏高，達150～170/90～95mmHg，考慮為術(shù)中使用腎上腺素及傷口疼痛致血壓升高，給予密切觀察，血壓未再升高，降至其術(shù)前控制水平。

出血的觀察及護理：創(chuàng)口出血為術(shù)后早期出現(xiàn)的并發(fā)癥。注意觀察睡眠后有無頻繁的吞咽動作。應(yīng)告訴患者口腔內(nèi)有血液須及時吐出以便觀察，也可避免因血液下咽而導(dǎo)致的惡心、嘔吐，胃部不適。術(shù)后遵醫(yī)囑盡早靜脈滴注止血藥。對失血量較大者注意防止休克，并考慮再次手術(shù)止血。本組中1例患者術(shù)后2小時出現(xiàn)口中分泌物帶大量鮮紅色血液約350mL，立即行手術(shù)探查止血，結(jié)扎出血血管后出血停止。

2.2.5 疼痛護理

疼痛易引起患者血壓變化，煩躁不安?？山o予頸部小冰袋冷敷（冷敷溫度以5～10℃為宜）、口服冷流質(zhì)等方法。必要時可采取微量泵靜脈注入鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但必須注意血氧飽和度和呼吸情況。本組15例，14例通過頸部冰袋冷敷、口服冷流質(zhì)方法達到減緩疼痛的目的，均表示疼痛可以忍受，安靜休息。1例患者在術(shù)后4小時使用鎮(zhèn)痛微量泵，鎮(zhèn)痛效果滿意，未出現(xiàn)呼吸抑制等不良反應(yīng)。

2.2.6 心理護理

因患者術(shù)后疼痛、溝通障礙，會出現(xiàn)的焦慮、恐懼、煩躁等情況，及時給予疏導(dǎo)，允許家屬陪伴，創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境，幫助穩(wěn)定患者情緒。并鼓勵患者通過手勢、體動、表情和書寫等方式進行溝通[7]。上述1例出血再次手術(shù)患者通過溝通，患者和家屬對變更均能理解和配合。

2.3 出院指導(dǎo)

2.3.1 保持良好的生活習(xí)慣，提高睡眠質(zhì)量：保持良好的睡姿，建議以側(cè)臥位為宜。睡前勿進食，勿服安眠藥。

2.3.2 控制飲食，適當運動，控制體質(zhì)量。少吃油膩及辛辣的食物，多吃蔬菜水果。戒煙、戒酒。加強體育鍛煉，控制體質(zhì)量。

2.3.3 定期復(fù)查。

3 小 結(jié)

經(jīng)鼻氣管插管下行懸雍垂腭咽成形術(shù)，提高了患者對氣管插管的耐受性，延長氣管插管時間，減少了手術(shù)局部水腫引起窒息機會，尤其是減少了氣管導(dǎo)管拔管后再次插管困難而致氣管切開的風(fēng)險，增加了手術(shù)的安全性。如何保證手術(shù)的效果，確?；颊叩目祻?fù)，手術(shù)術(shù)前術(shù)后護理水平的高低是術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵。通過對15例經(jīng)鼻氣管插管下行懸雍垂腭咽成形術(shù)患者的護理并取得了良好的效果，可以認為：加強術(shù)前術(shù)后護理，根據(jù)患者的心身狀態(tài)，認真地做好各項護理工作，強調(diào)確保呼吸道、氣管導(dǎo)管及口腔的護理，細致的病情觀察，有效防止術(shù)后心律失常、傷口大出血等并發(fā)癥的發(fā)生，能確保手術(shù)的成功，從而促進患者的早日康復(fù)。

[1]李延忠.睡眠呼吸障礙性疾病[M].山東:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2005:270-275.

[2]蔣小紅,李春梅.實用?？谱o士叢書眼科、耳鼻喉科分冊[M].湖南:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2011:413-414.

[3]吳紅東,王萍,陳巧英,等.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征圍手術(shù)期護理[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2002,24(6):377.

[4]李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:170-172.

[5]柏宏堅,矍介明.呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防[J].國外醫(yī)學(xué)·呼吸系統(tǒng)分冊,2000,9(12):566-568.

[6]周秀華.急救護理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:207-210.

[7]林葉,卓新風(fēng).氣管插管病人的心理護理及交流方法[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2001,18(6):232.