老年慢性心力衰竭合并低鈉血癥146例治療體會

涂富蓮 郭海平 薛 斌

（1 成都市青白江區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 610300；2 解放軍264醫(yī)院， 山西 太原 030001）

心力衰竭可促使低鈉血癥的發(fā)生，而低鈉血癥又可誘發(fā)或加重慢性心力衰竭，使得心力衰竭患者的住院率和病死率增加[1,2]。因此有效的治療非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年4月至2011年6月，我院收治老年慢性心力衰竭并低鈉血癥146例，男88例，女58例，平均年齡74.3歲，其中冠心病62例，風(fēng)心病29例，老年退行性心瓣膜病15例，擴(kuò)張性心肌病10例，高心病30例，合并糖尿病10例，肺部感染16例。病程3～30年。全部病例均經(jīng)心臟彩超、X線胸片、血生化、血電解質(zhì)等檢查，并按NYHA心功能評定：心功能Ⅲ～Ⅳ級，其中Ⅲ級98例，Ⅳ級48例。146例入院查血鈉均＜135mmol/L，其中鈉在130～134mmol/L 12例，在120～129mmol/L 52例，110～120mmol/L 72例，＜110mmol/L 10例。臨床表現(xiàn)：疲乏、無力、惡心、嘔吐56例，少尿、水腫63例，嗜睡、意識模糊12例，抽搐3例，其余無明顯癥狀。凡有意識改變及抽搐者，均經(jīng)顱腦CT檢查排除腦血管意外及顱內(nèi)占位性病變。

1.2 臨床分型

根據(jù)臨床表現(xiàn)，體格檢查，尿比重及電解質(zhì)等檢查，診斷缺鈉性低鈉血癥83例，稀釋性低鈉血癥63例。

1.3 治療方法

所有心力衰竭患者均采用抗心力衰竭治療：擴(kuò)血管、強(qiáng)心藥、利尿，無禁忌證的用ACEI，合并感染的抗感染等治療。①對于輕度缺鈉患者（血鈉120～130mmol/L）：飲食中增加鈉鹽（如咸菜等）盡量減少利尿劑的應(yīng)用，如2～3d未恢復(fù)正常，按0.5g/kg加上生理需要量4.5g/d為補(bǔ)鈉總量，當(dāng)天先補(bǔ)總量的1/2或2/3，直到血鈉恢復(fù)正常。②中度慢性缺鈉（血鈉110～120mmol/L），無明顯意識改變者，亦采用上述輕度缺鈉治療方法。2～3d后血鈉仍達(dá)不到120mmol/L者，并且出現(xiàn)表情淡漠，意識模糊者，或者是急性失鈉（48h內(nèi)血鈉濃度迅速下降至130mmol/L以下，有神經(jīng)精神癥狀者），先給予3%的高滲鹽水靜滴，給的量據(jù)公式：給氯化鈉量（g）=（142mmol/L-實測血清鈉值）×0.2×體質(zhì)量（kg）/17，第一天先給計算量的1/4～1/3，剩余量根據(jù)復(fù)查電解質(zhì)結(jié)果及患者耐受程度決定下次補(bǔ)鈉量。滴速以20～30滴/min為宜，靜滴高滲鹽水后立即靜推速尿20～40mg，一般連用2～5d。必要時給予甘露醇100～250mL靜滴/次，另據(jù)患者情況給予西地蘭。③重度缺鈉（血鈉＜110mmol/L）伴有意識障礙者應(yīng)立即采用上述②的方法給予3%的高滲鹽水靜滴，直到血鈉升至120mmol/L。對于稀釋性低鈉血癥除上述治療方法外，限制入水≤1000mL/d，并用滲透性利尿劑甘露醇125mL靜滴，輸入一半時用西地蘭0.2～0.4mg緩?fù)?，然后根?jù)患者病情給予速尿60～120mg+小劑量多巴胺維持泵入，一般連用2～4d。

2 結(jié) 果

顯效：血鈉恢復(fù)正常，心功能改善Ⅱ級以上或基本恢復(fù)正常者89例，占60.9%。好轉(zhuǎn)：血鈉上升接近正常，心功能改善但不足Ⅱ級49例，占33.5%，總有效率94.4%，無效5例，死亡3例，均為合并糖尿病和肺部感染患者。

3 討 論

對老年性慢性心力衰竭合并低鈉血癥患者的治療，我們的體會是：①預(yù)防為主，對于用一般劑量的利尿劑的心力衰竭患者，不應(yīng)過分限鹽，應(yīng)強(qiáng)調(diào)普通飲食，甚至進(jìn)食咸菜等。②對輕度缺鈉患者，以口服補(bǔ)鈉為主，對中重度低鈉血癥患者或急性失鈉伴有神經(jīng)精神癥狀者可給予3%高滲鹽水靜滴，但補(bǔ)鈉的速度不宜過快，以免造成中樞性脫髓鞘和加重心力衰竭。③利尿劑的選擇：為了減輕心力衰竭患者心臟負(fù)荷，不可避免應(yīng)用利尿劑。噻嗪類利尿劑作用于近端皮質(zhì)部遠(yuǎn)端腎小管，使排水、排鈉大量增加，從而導(dǎo)致低鈉血癥。速尿類袢利尿劑雖然也有利尿利鈉以及由此而刺激ADH分泌作用，但由于該藥本身阻斷髓袢上升支的氯化鈉轉(zhuǎn)運機(jī)制，腎逆流培增功能受影響，過多的ADH的作用相對不如在噻嗪類應(yīng)用時明顯。因此袢利尿劑則可提高降低的基礎(chǔ)自由水清除率，將組織間液體進(jìn)入血漿的部分水分排出體外，這樣有時也可起到提高血鈉濃度的作用，又不加重心力衰竭。④有嚴(yán)重低鈉血癥伴有意識障礙的患者配合使用甘露醇，特別是稀釋性低鈉血癥，一方面降顱壓，另一方面加強(qiáng)利尿。⑤ACEI的應(yīng)用：146例患者除5例有禁忌證外，均采用ACEI制劑。ACEI制劑可通過解除周圍血管阻力，使組織灌注改善，促進(jìn)前列腺素合成，對抗ADH作用等，使血鈉得以上升。⑥在補(bǔ)鈉、利尿過程中注意配合使用強(qiáng)心劑。

慢性心力衰竭是心血管疾病嚴(yán)重的臨床綜合癥，合并低鈉血癥是其病情嚴(yán)重和惡化的標(biāo)志之一，在臨床工作中及早發(fā)現(xiàn)并正確處理十分重要。

[1]葉任高,陵英.內(nèi)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:163-846.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:911-913.