腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷原因分析

石文華

腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷原因分析

石文華

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(LC)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因。方法總結我院2002年4月至2010年4月1647例LC中7例發(fā)生膽管損傷的原因和處理方法。結果發(fā)生膽道并發(fā)癥的7例中膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例，均開腹手術后治愈。結論通過分析和討論引起并發(fā)癥的原因，可望進一步減少損傷，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高LC的安全性。

腹腔鏡膽囊切除術;并發(fā)癥;膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(LC)具有創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快等優(yōu)越性，為進一步提高安全性，更好地開展和普及這一技術，就必須重視預防LC手術的并發(fā)癥，使之減少到最低限度。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院從2002年4月至2010年4月共行LC1647例。其中男708例，女939例，年齡22～85歲，平均49歲。

術前經腹部B超或CT檢查均確診為慢性膽囊炎合并膽結石。損傷部位:膽總管損傷5例，肝總管損傷1例，右肝管損傷1例。

1.2 治療及愈后 術中發(fā)現(xiàn)膽總管銳性橫斷做膽總管整型端-端吻合;術后發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，行Roux-en-Y吻合+“T”管引流術并支撐;右肝管損傷，行裂孔修補+腹腔引流術。隨訪1～3年，未發(fā)現(xiàn)膽管炎。

2 討論

隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，目前國內大多數(shù)醫(yī)院能夠開展LC。然而LC本身存在一定的危險性，以膽道損傷最為常見。膽管損傷是LC的嚴重并發(fā)癥，多在術中發(fā)現(xiàn)時即刻中轉開腹處理，而術者需力爭補救手術完善，否則會導致多次復雜的手術給患者帶來痛苦。

2.1 膽囊管和肝管的變異 膽囊管變異:膽囊管可有長度、匯入部位及匯入形式等多種變異。比較危險尚屬膽囊管過短或缺如，術中如未能發(fā)現(xiàn)常因牽拉過度而造成誤切膽總管或損傷膽總管側壁，副肝管可匯入肝總管、膽總管、膽囊管或直接開口于膽囊。副肝管開口越接近膽囊管開口，損傷的概率越大。低位開口于膽總管右側或膽囊管的右副肝管，稍不注意及可能被誤認為膽囊管的延續(xù)或粘連帶而切斷，或當膽囊管被切斷后才發(fā)現(xiàn)連于其上的副肝管。副肝管的出現(xiàn)沒有規(guī)律，手術中對未辨明組織，不可以隨便結扎或切斷，術前或術中膽道造影對明確有無副肝管及其部位很有幫助。提倡順逆結合法膽囊切除術，在辨明膽囊管與肝總管和膽總管關系后才切斷膽囊管，可有效防止副肝管的損傷。

2.2 病理性解剖異常 急性膽囊炎，膽囊壞疽時局部組織水腫、脆弱，膽囊三角內解剖關系不清;長期反復發(fā)作的慢性炎癥可使膽囊壁增厚硬化，膽囊三角封閉，無法游離膽囊的解剖結構還可以發(fā)生變異、扭曲并與大網膜、胃和十二指腸以及結腸形成致密粘連，此時更應注意解剖變異，應輕柔鈍性分離，分清結構再切斷。膽囊頸管結石嵌頓時，應盡量將結石推入膽囊內再進行下一步處理。Mirizzi綜合征主要病理改變是三管匯合部結石嵌頓引起反復發(fā)作的膽囊炎和梗阻性黃疸。其局部解剖學基礎主要是膽囊管過長并與肝總管平行，相鄰管壁非常薄甚至缺如或者膽囊管下端位置變動，膽囊三角處可嚴重粘連，根本無法分清解剖關系，更有甚者發(fā)生膽囊膽管瘺，根本無從發(fā)現(xiàn)膽囊管，手術中極易發(fā)生肝外膽管的損傷，試行分離，不必強求切除全部膽囊，可以行膽囊大部切除，合并肝硬化門靜脈高壓:膽囊三角和肝十二指腸內的曲張靜脈極易破裂出血，并且由于凝血功能障礙，術野廣泛滲血，如果暴露不清而盲目止血，很容易誤傷肝外膽道。肝硬化還可以使膽囊位置升高，肝臟旋轉，導致正常的解剖位置發(fā)生變化。

2.3 技術性因素 ①腹腔鏡初學者對膽囊Calor三角的解剖結構認識不足，手術經驗欠缺易造成膽管損傷。②在膽囊三角內或貼近膽總管分離時錯誤使用高頻電刀和電凝，以致傷及膽管;③膽囊管殘端上之鈦夾夾閉不嚴或脫落致膽汁漏。過度牽引膽囊管、膽總管，將膽囊管和膽總管連成一直線，增加將膽總管誤認為膽囊管的延續(xù)的危險。

3 膽管損傷的預防

合理選擇手術方式，正確、細致的操作，采取有效預防措施，是預防膽管損傷的關鍵。①術中首先要找到正確的切入點，分離三角區(qū)時，先從膽囊壺腹開始分離后三角，再從前三角分離膽囊管及動脈。不要過度牽拉膽囊，引起膽總管成角;離斷膽總管之前，明確膽囊管與膽囊頸的關系;注意膽囊系統(tǒng)有變異，遇到膽囊管異常粗大，應注意是否誤夾了膽總管或右肝管;避免選點太高或靠近膽總管而損傷膽管;②在三角內切忌用電刀盲目切割。對三角內脂肪纖維組織或炎性纖維組織粘連影響膽囊動脈、膽囊管顯露，若需電凝切斷時，鉤取組織，應遵循“分次、少量、薄層、透明、短時”原則，遠離肝外膽管，以防熱損傷膽管;分離膽囊三角時，盡量避免使用電刀或相對縮短每次電凝時間。在膽總管周圍最好避免使用帶電操作。③術者應熟悉肝外膽道的解剖及其變異。隨未辨明三角內管道組織結構，不能隨便切斷，以防損傷可能存在的右側副肝管和變異的肝外膽管，血管;④三角內出血，用紗布壓迫，滲血多能停止?；顒映鲅蠖嗍悄懩覄用}損傷，看清出血點后，準確夾住，嵌夾或結扎。不能有效止血，則開腹處理;⑤對于慢性炎癥或急性炎癥水腫時，膽囊管與周圍界限不清，不易分離或有多量出血，此時，游離膽囊管困難，容易損傷膽管。不能常規(guī)解剖三角，游離膽囊管，宜先解剖膽囊頸和膽囊管的交界部(外三角)，頸部結石嵌頓影響操作，可剖開壺腹，取出結石，注意判斷有無Mirizzi綜合征，大部切除膽囊，余下膽囊黏膜予電凝毀損，在膽囊腔內看清膽囊黏膜和膽囊管開口，在粘摸下從頸部開始向膽總管方向游離出膽囊管適當長度夾閉。不必為追求一個短的膽囊管殘斷而向膽總管方向過多游離，增加膽管損傷的機會。膽囊管短時，緊貼膽總管端夾閉，注意勿夾閉部分膽總管側壁或使膽總管成角，損傷膽總管;⑥膽囊管施夾時，應清楚地看清夾子兩端;⑦當術中操作困難，組織辨認不清，應果斷中轉開腹［1-4］。

總之，膽管損傷有術者經驗和技術上的原因，也有肝外膽管解剖學變異、膽囊及周圍復雜病理改變的因素。在LC術中，我們遵循以上原則，合理選擇術式，認真、仔細、正確的操作，有效預防膽管損傷，達到LC創(chuàng)傷小、恢復快，痛苦清等目的。術中組織辨認不清，操作困難等，應果斷中轉開腹，這樣才能保證手術質量，規(guī)避手術風險，保證患者安全，避免膽管損傷等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄭華民，腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷的預防.中國實用外科雜志，1999，19(9):464.

［2］劉國禮.現(xiàn)代微創(chuàng)外科學.北京:科學出版社，2003:133.

［3］黃志強.腹部外科手術學，湖南科學技術出版社，2001:7.

［4］黃河，蔣曉，毛岸榮。腹腔鏡膽囊切除術中膽道損傷的預防和處理.臨床軍醫(yī)雜志，2009，3(1):47-48.

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