徐榮謙教授治療兒童肺纖維化經(jīng)驗(yàn)總結(jié)*

2012-01-24 18:09:34靳曉霞指導(dǎo)徐榮謙

中國(guó)中醫(yī)急癥 2012年12期

靳曉霞指導(dǎo) 徐榮謙

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

徐榮謙教授從事兒科教學(xué)、臨床、科研工作40余年，在治療小兒肺系疾病方面有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，尤其在繼承劉弼臣名老中醫(yī)辛開苦降治療小兒間質(zhì)性肺炎的基礎(chǔ)上，加減化裁治療兒童特發(fā)性肺纖維化（IPF），獨(dú)具卓見，用藥頗具心得，療效顯著。筆者有幸從師隨診，今將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

IPF是指原因不明的彌漫性進(jìn)行性肺間質(zhì)纖維化，是多種原因所致的慢性間質(zhì)性肺炎之終末階段。本病較多見于成人，亦可在嬰幼兒及兒童中發(fā)生，最小可見于4個(gè)月嬰兒，起病多隱匿，發(fā)?。?個(gè)月者，病程多為急性，為6個(gè)月至2歲者可為急性或慢性，為＞2歲者多為慢性［1］，在兒童發(fā)病率較低，但近年來亦有上升趨勢(shì)。本病初表現(xiàn)為活動(dòng)后干咳和氣促、發(fā)紺。干咳、呼吸困難進(jìn)行性發(fā)展，以致在靜息狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難。體檢多數(shù)患兒雙肺底部可聞及吸氣性爆裂音，可有杵狀指（趾），晚期出現(xiàn)發(fā)紺、肺動(dòng)脈高壓、肺源性心臟病和右心功能不全等［1］。

徐師認(rèn)為小兒由于具有臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足的生理特點(diǎn)，加之小兒寒暖不知自調(diào)，一旦氣候驟變，調(diào)護(hù)失宜，則易為外邪所侵。外邪由口鼻或皮毛而入，侵犯于肺，肺為邪困，則上源不利，痰濕停肺，肺失宣降，清肅不行，閉郁不宣。進(jìn)而則郁而化熱，熱爍津液，煉液成痰，阻于氣道，肅降無權(quán)，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、氣喘、痰鳴等肺氣閉塞之咳喘證；同時(shí)小兒脾常不足而又乳食不知自節(jié)，一旦調(diào)護(hù)失宜，則易為乳食所傷，食火內(nèi)熱，進(jìn)而導(dǎo)致脾虛于內(nèi)，痰濁內(nèi)生，上犯于肺而加重肺的病變。小兒體稟少陽(yáng)，不但易感外邪，而且一旦感受外邪，易入里化熱，痰熱內(nèi)結(jié)，壅滯肺絡(luò)，阻于氣道，肺氣上逆，致咳逆頻作，氣逆喘息；久病肺絡(luò)痹阻、痰瘀阻絡(luò)，血行遲滯、絡(luò)脈失養(yǎng)故有發(fā)紺等證。后期病久入絡(luò)，氣機(jī)不暢易致血瘀，本虛與邪實(shí)相互影響，互為因果，最終形成因虛致實(shí)，因?qū)嵵绿?，虛者更虛，?shí)者更實(shí)的病理特點(diǎn)。本病病機(jī)復(fù)雜，病性虛實(shí)夾雜，氣郁、血瘀、痰阻并存。因此，徐榮謙教授認(rèn)為其發(fā)病主要與先天不足、后天失養(yǎng)、感受外邪、正氣不足等因素有關(guān)。認(rèn)為本病的內(nèi)因主要責(zé)之小兒正氣不足；外因責(zé)之于非時(shí)之感。正氣不足為本病之本，同時(shí)感受外邪，“虛”、“郁”、“痰”、“瘀”貫穿于疾病的始終。其基本病機(jī)為本虛氣郁，痰阻血瘀并存。

2 辨治思路

葉天士在《幼科要略》中提出“治肺痹以輕開上”，作為肺痹總的治療原則。他說“清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉”。小苦辛湯是劉弼臣教授以《內(nèi)經(jīng)》辛苦通降的基本理論為指導(dǎo)，在《金匱要略》半夏瀉心湯的基礎(chǔ)上化裁而成的，其可有效改善小兒肺炎肺氣郁閉的病理狀態(tài)，使肺恢復(fù)到宣肅自如的生理狀態(tài)。徐師認(rèn)為本病在臨床治療上，宜宗“郁非辛不開，火非苦不降”之旨，“外邪宜辛勝，里邪宜苦勝”，以辛開苦降、調(diào)暢氣機(jī)，苦辛合用可以升清降濁，調(diào)理陰陽(yáng)，實(shí)益于氣化功能的暢導(dǎo)，以期達(dá)到調(diào)理氣機(jī)的作用，使得氣機(jī)條暢，瘀滯得消，閉塞得通，氣順則痰消，利于疾病向愈。故臨床治療IPF，基本治則以辛開苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通絡(luò)，達(dá)到治療疾病的目的。

3 基本方藥

小苦辛湯原方由半夏、干姜、黃芩、黃連組成。徐師在臨床治療兒童肺纖維化實(shí)踐中逐步體會(huì)到小苦辛湯治療固然有效，但是，若在小苦辛湯的基礎(chǔ)上增加桂枝、桃仁、炙甘草等藥物，可以明顯提高臨床療效。方中黃連、黃芩性味苦寒，半夏、干姜性味辛溫辛熱，苦寒泄熱與辛溫散結(jié)并伍，《內(nèi)經(jīng)》云“辛甘發(fā)散為陽(yáng)，酸苦涌泄為陰”，又云“陽(yáng)味出上竅，陰味出下竅”，所謂辛藥則適其升，以散其閉，達(dá)邪于外，苦藥則適其降以平其亢，泄邪于里，因此苦辛合用，可以收到升清降濁，調(diào)理陰陽(yáng)的作用。方中苦寒的芩連和辛溫的姜半夏合用，芩連苦降泄熱，姜半夏辛開滌痰宣閉，辛開苦降，而黃連可制干姜燥熱，干姜亦可防黃連清里而維護(hù)胃陽(yáng)。桂枝辛溫，溫經(jīng)化飲、祛濕消痰、活血通絡(luò)兼以祛風(fēng)散寒，解肌疏表；桃仁苦、甘，平，活血祛瘀、止咳平喘并潤(rùn)腸通便；炙甘草調(diào)和諸藥共增活血化瘀，宣通閉塞之功。全方共奏疏邪、祛痰，降氣、化瘀之功，則氣機(jī)暢通，升降自如，諸證得解?？人灾卣撸影浊?、炙百部等；喘息明顯者，加白果、炙麻黃、沉香粉等；倦怠乏力、納差者，加黃芪、白術(shù)等；形體消瘦、潮熱、盜汗者，加牡蠣、地骨皮等；痰中帶血絲者，加白茅根、藕節(jié)、青黛等。

4 驗(yàn)案舉隅

田某，男性，3歲。2011年3月12日初診。以“反復(fù)咳嗽、氣促7月余”為主訴就診?；純壕驮\7個(gè)月前因發(fā)熱、咳嗽、氣促，活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)伴面色、口唇紫紺及呼吸困難，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸部CT示兩肺紋理增多、紊亂、模糊，可見彌漫性斑片狀、條索狀密度增高影，右肺為主，縱隔、肺門區(qū)內(nèi)未見明顯腫大結(jié)節(jié)影；心影不大，胸腔內(nèi)未見明顯胸水征。診斷肺部彌漫性病變，纖維化并肺部感染。予吸氧、抗生素及激素等治療，出院后仍有咳嗽無痰，氣促，活動(dòng)后呼吸困難，來診時(shí)干咳，活動(dòng)后氣促、呼吸困難，自覺乏力、短氣，食欲不振，納食較少，大便偏干，1～2 d1行。查體神清，精神可，面色不華，目下及口周青暗，咽稍充血，雙側(cè)扁桃體Ⅰ°，聽診兩肺呼吸音低，右肺為主，兩肺可聞及Velcro啰音，舌紅苔白稍膩，脈弦滑。治法：辛開苦降、清肺化痰、止咳平喘、活瘀通絡(luò)。處方：加味小苦辛湯加減。方藥：黃芩15 g，黃連 2 g，干姜 1 g，半夏 15 g，桂枝 10 g，桃仁 10 g，白前 10 g，炙麻黃 3 g，黃芪15 g，白術(shù) 10 g，雞內(nèi)金 20 g，炙甘草 10 g。共 28劑，制成免煎顆粒，沸水沖服，每日1劑，分3次服。二診（2011年4月9日）：活動(dòng)后呼吸困難緩解，干咳減輕，乏力較前略有減輕，食欲好轉(zhuǎn)。上方加炙百部10 g，鮮蘆根30 g，續(xù)服30劑。三診（2011年5月9日）：呼吸困難好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后略加重，偶有干咳，乏力好轉(zhuǎn)，雙下肺仍可聞及Velcro啰音。上方加牡蠣20 g，白果10 g。隨癥加減調(diào)治約1年，患者可以維持正?；顒?dòng)及運(yùn)動(dòng)而不喘，咳嗽基本消失。

5 體會(huì)

兒童IPF 屬于中醫(yī)兒科臨床疑難病癥。其病機(jī)十分復(fù)雜，常以本虛氣郁，痰阻血瘀并存的病機(jī)為特點(diǎn)?？傆煞螝馓摀p，氣不行血，以致瘀血內(nèi)停，或肺氣不足，氣不布津，聚而成痰。日久痰瘀互結(jié)，內(nèi)舍肺絡(luò)以使虛、郁、痰、瘀相互并見，錯(cuò)雜為患，內(nèi)客于肺，肺失宣降而發(fā)為本病。治療應(yīng)宗辛開苦降，祛痰化瘀為治療大法。以達(dá)調(diào)暢氣機(jī)，止咳平喘之目的。

凡人之生，賴乎氣化，升降相因高下相召永不停息，《素問·六微旨大論》云“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入無以生長(zhǎng)壯老已，非升降無以升降化收藏，是以升降出入無器不有”。所以苦辛合用可以升清降濁，調(diào)理陰陽(yáng)，實(shí)亦有益于氣化功能的暢導(dǎo)。由于“辛通其痹，苦降其逆”則邪火無以逗留，氣血流行自然暢通。氣血運(yùn)行流通，辛先入肺，肺主氣，氣為血之帥，氣行則血行，故用辛以通其閉暢其氣，導(dǎo)而行之，正合葉天士之“辛通其痹”之旨，氣順則一身之氣皆順，而瘀痰自消矣。徐榮謙教授治療本病運(yùn)用加味小苦辛湯，從辛開苦降，調(diào)理氣機(jī)入手，祛痰化瘀以恢復(fù)肺之宣發(fā)肅降，利于祛邪外出。縱觀方緊扣病機(jī)，機(jī)圓法活，藥少力專，故效如桴鼓。