頸動(dòng)脈斑塊各項(xiàng)檢測(cè)臨床意義分析

朱吉榮 董瑞紅 常寅龍

動(dòng)脈粥樣硬化作為全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)表現(xiàn)，其與冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈等血管粥樣硬化之間有著相似的病理生理基礎(chǔ)，而頸動(dòng)脈系統(tǒng)是顱腦供血的主要來(lái)源，頸動(dòng)脈粥樣硬化又是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，因此頸動(dòng)脈斑塊與心腦血管疾病的發(fā)生有著密切聯(lián)系[1-2]。頸動(dòng)脈血管內(nèi)膜的增厚、粥樣硬化斑塊形成及動(dòng)脈狹窄程度均是引起缺血性腦血管病的危險(xiǎn)因素[3]。糖尿病作為全身性疾病，與頸動(dòng)脈粥樣硬化間亦存在著緊密聯(lián)系。

1 動(dòng)脈粥樣硬化與心腦血管疾病關(guān)系的研究

1.1 動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)近年來(lái)，許多研究者認(rèn)為，動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness，IMT)能反映血管壁增厚情況，Pignoli等[4]首先報(bào)道了超聲測(cè)量頸動(dòng)脈IMT的方法，證實(shí)超聲能準(zhǔn)確測(cè)定頸動(dòng)脈IMT，并認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT的早期改變會(huì)導(dǎo)致以后頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生。有人將超聲方法與病理組織學(xué)方法進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)超聲能準(zhǔn)確測(cè)量動(dòng)脈IMT，且動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)IMT的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生[5]。研究表明，脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素(如年齡、脂質(zhì)代謝紊亂、吸煙、高血壓等)與頸動(dòng)脈IMT增厚相關(guān)[6]，通過(guò)檢測(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度、斑塊特征，血流速度及血流量等，及時(shí)了解和觀(guān)察頸動(dòng)脈粥樣硬化程度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療、觀(guān)察療效和判斷預(yù)后有重要參考價(jià)值[7]。

1.2 頸動(dòng)脈粥樣斑塊與缺血性腦血管病 國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，近68%缺血性腦血管病伴有不同程度的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[8]，美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病和腦梗死研究所認(rèn)為，23%的缺血性腦血管病是由于頸動(dòng)脈病變所致。在發(fā)生缺血性腦梗塞的病因中，60%為頸動(dòng)脈狹窄所致的血液動(dòng)力學(xué)障礙[9-11]。在西方國(guó)家，因頸動(dòng)脈粥樣硬化造成的缺血性卒中占19%~35%[12]，而我國(guó)尚缺乏大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。

國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，粥樣斑塊的性質(zhì)與腦梗死密切相關(guān)。軟斑及混合型潰瘍斑塊容易破裂、出血，形成血栓，隨血液流動(dòng)到達(dá)顱內(nèi)，發(fā)生腦梗死的幾率較高，而硬斑塊因表面鈣化，不易破裂脫落，故腦梗死發(fā)生率較低[13]。國(guó)外研究認(rèn)為，嚴(yán)重頸動(dòng)脈粥樣硬化的腦梗死患者，即使在藥物的干預(yù)下，復(fù)發(fā)率仍為15%~20%。國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度、狹窄程度以及潰瘍斑與腦梗死復(fù)發(fā)成正相關(guān)[14]。因此，對(duì)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化的缺血性腦血管病患者，應(yīng)采取積極措施預(yù)防復(fù)發(fā)，超聲作為藥物治療的監(jiān)測(cè)及隨訪(fǎng)檢測(cè)不失為一種可靠而簡(jiǎn)便的手段。

動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)不穩(wěn)定斑塊(也稱(chēng)易損斑塊)，多為偏心性，其表面潰瘍形成、破裂及繼發(fā)血栓形成，是引起不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)、急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、心臟缺血性猝死在內(nèi)的急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)和腦栓塞、短暫腦缺血發(fā)作的主要病理基礎(chǔ)[15]。但至今為止，人們對(duì)斑塊破裂的認(rèn)識(shí)還為回顧性認(rèn)識(shí)，也就是說(shuō)在急性心腦血管事件發(fā)生以后才認(rèn)識(shí)到斑塊破裂。因此迫切需要一種技術(shù)在患者發(fā)生臨床事件前能識(shí)別出不穩(wěn)定斑塊，進(jìn)行有效防治，這對(duì)降低急性心腦血管病的發(fā)生率、致殘率、病死率具有重要意義。

2 頸動(dòng)脈斑塊各種輔助檢查技術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)比較

2.1 動(dòng)脈造影 頸動(dòng)脈疾病的輔助檢查技術(shù)較多，既往認(rèn)為動(dòng)脈造影是診斷這類(lèi)疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其只能提供管腔的二維圖像，而不能顯示管壁、斑塊的特殊性改變，對(duì)不穩(wěn)定斑塊的識(shí)別既無(wú)敏感性又缺乏特異性。

2.2 多層螺旋CT 能充分顯示血管腔及周?chē)馄实年P(guān)系，不失為一種診斷硬化性血管病的有效方法，但在斑塊性質(zhì)和組成成分的檢測(cè)上尚缺乏特異性。

2.3 電子束CT 對(duì)冠狀動(dòng)脈發(fā)育異常、狹窄、搭橋、介入術(shù)后的血管情況均能做出比較準(zhǔn)確的診斷。但在分辨穩(wěn)定斑塊與不穩(wěn)定斑塊上，目前尚無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)。

2.4 核磁共振(MRI)具有很高的空間分辨率，對(duì)斑塊的大小、體積及斑塊組成可以提供較為準(zhǔn)確的信息，并且具有無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射性、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)[16]。

2.5 血管顯微鏡 可以分辨血管內(nèi)黃色斑塊的密度，對(duì)血栓檢測(cè)敏感性很高。但血管顯微鏡不能檢測(cè)動(dòng)脈壁各層情況，加上其有創(chuàng)性，限制了目前其在不穩(wěn)定斑塊評(píng)估中的應(yīng)用。

2.6 彩色多普勒超聲 以上檢查技術(shù)或費(fèi)用昂貴，或具有一定創(chuàng)傷性而不易被患者接受，限制了在人群中的普查應(yīng)用。由于頸部動(dòng)脈位于體表表淺的部位，易暴露，超聲檢查干擾小，易于觀(guān)察、易獲得高質(zhì)量的圖像，是彩色多普勒超聲觀(guān)察動(dòng)脈粥樣硬化斑塊理想的超聲成像窗口。

通過(guò)彩色多普勒超聲檢測(cè)可以明確檢測(cè)頸動(dòng)脈血管內(nèi)的情況，清晰顯示頸部動(dòng)脈的三層結(jié)構(gòu)，即內(nèi)膜、中層及外膜，確定有無(wú)粥樣硬化斑塊形成。根據(jù)斑塊回聲強(qiáng)度和組織病理學(xué)改變可分為較均勻的低回聲脂質(zhì)型軟斑塊、等回聲的纖維型斑塊、強(qiáng)回聲或伴有聲影的鈣化型硬斑塊、回聲強(qiáng)弱不均的潰瘍型混合斑塊。軟斑發(fā)展快，易于脫落出血，患者有癥狀，腦卒中的危險(xiǎn)性較大，硬斑較穩(wěn)定，危險(xiǎn)性小，常常無(wú)癥狀。近年的研究表明，IMT增厚的改變?cè)缬诎邏K的發(fā)生，并可反映動(dòng)脈粥樣硬化病變的程度[17]，從而為早期治療提供依據(jù)，為觀(guān)察藥物治療前后動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的微小變化提供了良好的條件。

目前超聲檢查是公認(rèn)的診斷、評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化疾病的有效手段，彩色多普勒超聲以其經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、直觀(guān)、無(wú)創(chuàng)、無(wú)X線(xiàn)輻射、靈敏度高、重復(fù)性好等特點(diǎn)而極具普及價(jià)值，更易為患者接受，且和高清晰MRI或MRA及金標(biāo)準(zhǔn)DSA具有較好的一致性，據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道，無(wú)創(chuàng)性超聲技術(shù)對(duì)動(dòng)脈檢測(cè)的準(zhǔn)確性與腦血管造影的符合率高達(dá)90%[18]。超聲診斷的價(jià)值在于其能通過(guò)無(wú)創(chuàng)性的檢測(cè)方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)及精確測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊的分布、大小、范圍、性質(zhì)、位置、成分、易損程度[19]及頸動(dòng)脈狹窄的程度，并且可結(jié)合彩色多普勒對(duì)于狹窄程度<50%者進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合頻譜多普勒對(duì)狹窄程度>50%者進(jìn)行評(píng)價(jià)。尤其能夠通過(guò)觀(guān)察斑塊的聲像學(xué)特征了解哪些斑塊是危險(xiǎn)斑塊。對(duì)早期診斷、預(yù)防和治療具有重要的臨床指導(dǎo)意義，為預(yù)報(bào)和監(jiān)測(cè)心腦血管疾病及糖尿病的血管改變提供了一個(gè)途徑。

3 展望

隨著超聲設(shè)備的改善和圖像質(zhì)量的提高，作為篩選血管病變的首選手段，彩色多普勒超聲檢測(cè)將被越來(lái)越多的臨床醫(yī)生所認(rèn)可、應(yīng)用。

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