雙極等離子前列腺電切術后并發(fā)癥的原因分析及防治

謝富彬 吳愛明

筆者所在醫(yī)院于2009年至今采用PKRP術治療良性前列腺增生癥(BPH)患者300例，絕大部分取得了良好的療效，其中有56例出現(xiàn)術后并發(fā)癥。現(xiàn)總結其病因及治療經(jīng)驗，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組所選的56例患者均因BPH采用英國Gyrus雙極等離子電切鏡施行了PKRP后出現(xiàn)排尿困難或血尿，年齡56~87歲，平均71.5歲，術后病理檢查證實為前列腺增生，術前均有排尿困難病史。

1.2 分析及治療方法 根據(jù)患者病史及體檢的結果，結合尿常規(guī)、血常規(guī)、彩超、尿道金屬探條檢查、經(jīng)尿道膀胱逆行造影、膀胱鏡檢查及尿流動力學等檢查對病因加以分析。并根據(jù)不同病因采取相應的治療方法，見表1。

2 結果

全組隨訪3~36個月，平均12.2個月。血尿28例，其中25例肉眼血尿經(jīng)用止血藥、口服保列治、避免劇烈活動等保守治療都取得明顯效果；3例血尿嚴重致膀胱血塊填塞，經(jīng)行膀胱鏡下血塊清除術，留置尿管持續(xù)NS膀胱沖洗5 d拔除尿管后隨訪6個月末見再出血。8例殘留腺體增生者經(jīng)再次行PKRP術后無再尿潴留，效果滿意。尿道狹窄9例先行術后尿道擴張1~3個月，其中5例因尿道擴張效果欠佳行尿道冷刀內切開，術后排尿順暢。膀胱頸攣6例患者經(jīng)行尿道擴張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術纖維組織電切后再行尿道擴張取得了良好的效果。2例尿路感染及2例附睪炎患者經(jīng)采用敏感的抗生素治療效果良好。1例尿失禁患者經(jīng)藥物及結合盆底肌肉訓練治療1個月后排尿正常。

表1 56例PKRP術后出現(xiàn)并發(fā)癥的原因及治療方法

3 討論

前列腺電切手術被認為是治療BPH的“金標準”，但PKRP術后易發(fā)生各種并發(fā)癥，本組300例患者中有56例經(jīng)行PKRP術后出現(xiàn)了各種的并發(fā)癥，經(jīng)行再次治療取得良好效果?，F(xiàn)將其發(fā)生原因及防治分別闡述如下。

3.1 術后繼發(fā)出血 為PKRP術后最常見的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后0~28 d。本組28例血尿患者中有25例是拔尿管后出現(xiàn)肉眼血尿，可伴有血塊。考慮由于PKRP是對前列腺進行熱切割，部分小血管發(fā)生凝固結痂，但術后結痂脫落，導致創(chuàng)面出血。術后前列腺窩感染、長時間留置尿管，使創(chuàng)面水腫；便秘導致腹壓增高和不適宜的過度活動等也是導致出血的主要原因。因此，應采用敏感的抗生素治療，術后服用非那雄胺，保持大便通暢，建議多喝水及避免劇烈活動，禁飲酒或進刺激性食物等可有效預防術后繼發(fā)出血。其中3例血尿嚴重，引起膀胱血塊填塞，主要是由于術中未能完全切除腺體，創(chuàng)面不平整，未能徹底止血，術后出血形成血塊堵塞尿管導致出血。吳階平[1]認為術者要徹底地吸盡膀胱腔內的碎塊，否則可造成三腔氣囊導尿管堵塞而誘發(fā)出血。3例經(jīng)膀胱鏡吸出血塊，2例未見有明現(xiàn)的出血點，1例經(jīng)重新止血，術后留置三腔一囊尿管持續(xù)NS膀胱沖冼5 d，拔除尿管后隨訪6個月未見再出血。但腔內止血欠佳，建議立即采取開放手術止血，以確?；颊叩纳踩?/p>

3.2 尿路感染及附睪炎 發(fā)生的原因大多與手術前后留置導尿管時間過長、無菌操作不嚴格、術后尿路感染未徹底治愈、患者出院后未正規(guī)服用抗菌藥物等因素有關。術后尿道分泌物排不出，細菌沿著精阜輸精管逆行引起急性附睪炎；術后保持引流通暢及結合細菌藥物敏感試驗選用的敏感抗菌藥物治療，是預防尿路感染及急性附睪炎的有效措施。

3.3 尿失禁 是PKRP術后較少見的并發(fā)癥。分為暫時性尿失禁和永久性尿失禁。其原因主要有：增生腺體增生明顯，長期壓迫外括約肌使其處于過度伸長狀態(tài)；創(chuàng)窩局部炎性水腫，使外括約肌關閉不全；術中輕度損傷外括約?。淮嬖诓环€(wěn)定膀胱或膀胱順應性降低。值得警惕的是，手術操作失誤使外括約肌損傷，將導致永久性尿失禁，使患者的生活質量受到嚴重影響。因此，在對精阜以遠增生的前列腺組織盡量用電切，不用電凝，以預防尿道括約肌的損傷。本組1例為暫時性尿失禁，經(jīng)藥物治療及結合盆底肌肉訓練治療3周后排尿正常。

3.4 尿道狹窄 術后尿道狹窄常見于尿道外口、前尿道、后尿道等部位。本組9例包括尿道外口狹窄4例，前尿道狹窄2例，后尿道狹窄3例。尿道外口及前尿道狹窄的發(fā)生與電切鏡鞘過粗(本組用Fr27電切鏡鞘)及手術操作時損傷尿道有關，與牽引壓迫止血時間過長導致尿道外口黏膜損傷或留置過粗導尿管等也有關。后尿道狹窄與手術器械損傷尿道黏膜、尖部腺體殘留及前列腺部組織攣縮等因素有關。裘元松等[2]認為感染和出血引起肉芽組織增生過度，凝血塊機化，上皮細胞覆蓋異常，導致術后發(fā)生尿道狹窄。本組4尿道外口狹窄及1例前尿道狹窄患者行尿道擴張術，每周1次，持續(xù)4~8周，取得良好效果。其余4例前后尿狹窄經(jīng)行尿道擴張術后效果不佳，改在尿道鏡直視下行冷刀切開，盡量不在6點鐘處作切開，以防損傷直腸。術后留置F16導尿管2~3周。術后應定期擴張尿道以預防術后再次狹窄。隨訪6~24個月效果良好。

3.5 殘留腺體增生 前列腺切除術中保留過多腺體致使其位于膀胱頸，使尿路梗阻引起尿頻和排尿困難，在修整前列腺尖部時由于種種原因不敢切除超過精阜的組織使得尖部附近出現(xiàn)活瓣樣結構，術后常表現(xiàn)為拔除導尿管之初排尿尚可，但半年后逐漸出現(xiàn)排尿困難，尿線變細，甚至發(fā)生尿潴留，治療仍首選PKRP。本組8例經(jīng)再次行PKRP術，術后隨訪6~24月未見再有排尿困難癥狀。因此，醫(yī)生技術水平的提高是預防PKRP術后腺體殘留的關鍵。

3.6 膀胱頸攣縮 PKRP術后發(fā)生膀胱頸攣縮的主要原因有：(1)術前長期慢性前列腺炎；(2)術中電流強度過大、電凝面積過大致膀胱頸環(huán)形纖維變性壞死；(3)畢革文等[3]認為小前列腺增生(<15 g)術后引起的膀胱出口梗阻，發(fā)生膀胱頸攣縮的概率高；(4)術中前列腺包膜損傷嚴重，內括約肌環(huán)狀纖維切除過多，術后導致膀胱頸部疤痕攣縮狹窄；(5)術后前列腺窩繼發(fā)感染及留置導尿管時間過長等[4]。膀胱頸攣縮經(jīng)診斷明確，應早期行尿道擴張治療。本組6例患者經(jīng)行尿道擴張治療效果不佳，經(jīng)行經(jīng)尿道膀胱頸電切術，術后每周行尿道擴張1次，連續(xù)擴張2~3周后，改為每月1次，收到良好的效果。許嘉駿等[5]采用冷刀行經(jīng)尿道膀胱頸切開及結合經(jīng)尿道膀胱頸疤痕組織切除術治療膀胱頸攣縮患者收到良好的效果。

也有尿道直腸瘺的報道，其主要原因是術中操不當。神經(jīng)原性膀胱功能障礙主要是術前診斷和適應證掌握有誤，與PKRP術本身無關?？傊琍KRP術后存在多種并發(fā)癥，術者應給予足夠的重視。通過總結其原因及治療經(jīng)驗，隨著技術的不斷完善，其相應的并發(fā)癥也會越來越少。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].青島：仙東科學出版社，2005：1223.

[2]裘元松，李文圃，王兵.前列腺術后尿道狹窄和頸口梗阻的防治[J].浙江醫(yī)學雜志，2003，25(6)：367.

[3]畢革文，伍松合.經(jīng)尿道小前列腺膀胱頸攣縮性狹窄原因分析[J].醫(yī)學信息，2006，19(9)：1634-1635.

[4]葉敏，朱英堅，王偉明，等.經(jīng)尿道前列腺電切術與汽化切除術的并發(fā)癥分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27(8)：563-566.

[5]許嘉駿，徐丹楓，鄭軍華，等.經(jīng)尿道前列腺電切術后膀胱頸攣縮的防治[J].臨床泌尿外科雜志，2006，21(12)：923-924.