抑郁癥藥物治療的研究進(jìn)展

常悅怡 楊 貞

（北京大學(xué)精神衛(wèi)生研究所，北京 100083）

抑郁癥是一種常見的精神疾病，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。雖然抑郁癥的治療方法有很多，但藥物治療仍是目前治療抑郁癥的主要方法[1,2]，本文側(cè)重對(duì)抑郁癥的臨床用藥治療進(jìn)行綜述。

1 中藥治療

1.1 辨證論治

董氏[3]治療抑郁癥。測(cè)評(píng)PPD診斷參照《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第3版） 和《美國(guó)精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（第4版）標(biāo)準(zhǔn)；采用 HAMD 漢密爾頓抑郁量表 17 項(xiàng)版本。肝氣郁結(jié)予柴胡疏肝散加減，痰氣郁結(jié)予順氣導(dǎo)痰湯加減，氣虛痰結(jié)予四君子湯合滌痰湯加減，心神惑亂予甘麥大棗湯加味，心脾兩虛予歸脾湯加味，血行郁滯予血府逐瘀湯加減；部分患者配合針刺及心理疏導(dǎo)。結(jié)果：452例，有效率為97.6%。李氏等[4]治療抑郁癥。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（CCMD-3）確診[5]。肝氣郁滯治以小柴胡湯合柴胡加龍骨牡蠣湯加減，肝郁脾虛治以逍遙散合半夏厚樸湯加減，心脾兩虛治以小建中湯合歸脾湯加減，心陰不足治以百合地黃湯合甘麥大棗湯加減，肝腎兩虛治以六味地黃丸合一貫煎加減，治療6周。療效標(biāo)準(zhǔn)：治愈為癥狀消失，正常；好轉(zhuǎn)為癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定； 無(wú)效為癥狀、癥狀均無(wú)改善[5]。結(jié)果：肝氣郁滯17例，總有效率88.2%；肝郁脾虛9例，總有效率100%；心脾兩虛9例，總有效率77.8%；心陰不足6例，總有效率66.7%；肝腎兩虛13例，總有效率69.2%。

1.2 中成藥治療

姜氏等[6]治療抑郁癥。診斷參照《精神科手冊(cè)》[7]。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。前者口服黛力新，每次一片，每天早、午各1次，同時(shí)配合心理咨詢；后者在前者基礎(chǔ)上服用清心安神顆粒（法半夏15g，膽南星、陳皮、黃連、梔子、竹茹、遠(yuǎn)志、郁金各10g，茯苓20g，白術(shù)、枳殼各12g，酸棗仁、合歡皮、生龍骨各30g，甘草6g）。每天2劑，分早晚2次服。治療6周。療效標(biāo)準(zhǔn)：HAMD療效參照有關(guān)文獻(xiàn)[8]標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果：總有效率，治療組95.0%，對(duì)照組77.5%，兩組比較，差異有顯著性（P＜0.05）。

2 西藥治療

2.1 單藥治療

2.1.1 5-HT和NE再攝取抑制劑素類

鄧氏[9]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)CCMD-3心境障礙（抑郁發(fā)作）診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。前者予萬(wàn)拉法新治療，后者予氟西汀治療。萬(wàn)拉法新從50mg/d開始，1周內(nèi)加至最大劑量250mg/d，分兩次口服；氟西汀從20mg/d開始，1周內(nèi)加至最大劑量60mg/d，一次頓服。治療6周，以HAMD減分率評(píng)定療效，兩組間臨床療效比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；HAMD評(píng)定治療前后1、2、4、6周的病情變化，兩組不同時(shí)點(diǎn)之間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間比較，治療組療效略好于對(duì)照組（P＜0.05），兩組不同時(shí)點(diǎn)與組間的交互作用比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 去甲腎上腺素能和特異性五羥色胺能抗抑郁劑

李氏等[10]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為米氮平組與舍曲林組。米氮平起始量15mg/d，2周后可加至45mg/d；舍曲林起始量50mg/d，2周后可加至150mg/d。酌情使用苯二氮 類物。治療6周，結(jié)果：①顯效時(shí)間：米氮平組3～11d，舍曲林組7～14d，兩組間比較差異顯著（P＜0.01）。②臨床療效：有效率，米氮平組82.7%，舍曲林組84.6%，兩組間比較無(wú)顯著差異；③兩組治療前后HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性。④不良反應(yīng)比較：米氮平組不良反應(yīng)明顯少于舍曲林組，尤其是對(duì)性功能影響更少。

2.1.3 選擇性5-HT再攝取抑制劑

趙氏[11]予30例符合中國(guó)精神病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版的患者服用艾司西酞普蘭起始量5mg/d，按病情逐漸增量，6周劑量達(dá)10～20mg/d。結(jié)果：HAMD總分治療前后差異顯著（P＜0.01）；減分率在治療各周不斷增加，至治療6周時(shí)達(dá)84%；CGI嚴(yán)重程度，治療前后差異顯著（P＜0.01）。陳氏[12]對(duì)符合CCMD-Ⅲ抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的60例患者實(shí)行氟西汀治療（觀察組），20～60mg/d，平均34mg/d，療程6周；同期收治的60例采用淀粉安慰劑治療（對(duì)照組）。結(jié)果：治療1周即見效，6周后觀察組總有效率為96.67%，明顯優(yōu)于對(duì)照組35.00%（P＜0.01）；HAMD總分均較治療前顯著降低（P＜0.01）。

2.1.4 選擇性NE再攝取抑制劑

陳氏[13]予符合CCMD-3抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[14]的32例患者每晚服用瑞波西汀8～12mg，治療4周末HAMD減分率評(píng)定療效，痊愈率53.1%，顯效率78.1%。SDS與HAMD總評(píng)分值比較，SDS及HAMD在治療前、治療后2周末、治療后4周末與治療前相比，均有顯著差異（P＜0.01）。

2.2 聯(lián)合用藥治療

彭氏等[15]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為合用組與單用組，兩組均服西酞普蘭20～40mg/d，合用組同時(shí)服用阿立哌唑5～10mg/d，睡眠障礙嚴(yán)重者可每晚加服阿普唑侖0.8mg，治療6周。結(jié)果：顯效率，合用組73.08%，單用組53.85%。兩組副反應(yīng)比較，6周末TESS評(píng)分，兩組間比較差異無(wú)顯著性（P＞0.05）。袁氏等[16]將符合ICD-10的患者隨機(jī)分為聯(lián)合組和單用組，前者予丁螺環(huán)酮30mg/d，鹽酸舍曲林100mg/d，后者予鹽酸舍曲林100mg/d，1次/日頓服，療程6周，治療期間不得合用地西泮類藥物。結(jié)果：第6周末聯(lián)合組HAMD和HAMA評(píng)分低于單用組，第2周末、第6周末聯(lián)合組的HAMD和HAMA平均減分率高于單用組，差異均有顯著性。兩組間的不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)顯著性。賈氏等[17]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為合用組和對(duì)照組，兩組自第1周起至第8周末均服舍曲林100mg/d，合用組治療開始時(shí)即晚間加服奎硫平50mg/d。療程8周，可酌情使用苯二氮卓類藥物。結(jié)果：8周后，顯效率，合用組78.1%，對(duì)照組54.8%，兩組間比較，差異顯著（P＜0.05）。兩組治療前HAMD和HAMA評(píng)分組間比較，差異均無(wú)顯著性（P均＞0.05）；治療前后自身比較，差異顯著（P均＜0.01）；兩組間評(píng)分比較，HAMA評(píng)分自第1周末開始至第8周末比較各周均有非常顯著差異（P均＜0.01），HAMD評(píng)分自第2周末比較有顯著差異（P＜0.05）。熊氏等[18]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分成單用組和合用組。兩組均服帕羅西汀20mg/d。合用組于晚餐時(shí)加服齊拉西酮40mg/d，二天后加至80mg/d，療程8周，部分病例少量合用苯二氮卓類藥物。結(jié)果：治療前兩組HAMD、HAMA評(píng)分差異均無(wú)顯著性（P＞0.05），治療后兩組間比較評(píng)分均顯著下降（P＜0.01），兩組間比較HAMD及HAMA評(píng)定2周時(shí)有顯著性差異（P＜0.05），治療4周、8周則兩組均有非常顯著性差異（P＜0.01）。臨床療效，合用組有效率71.4%，單用組有效率53.6%，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，無(wú)顯著差異。

3 中西藥聯(lián)合治療

韓氏[19]將符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）關(guān)于抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[20]的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。前者口服氟西汀10mg/d，晨起頓服，同時(shí)配合中藥（隨癥加減）：桃仁10g，香附25g，青皮10g，柴胡25g，陳皮10g，菖蒲24g，遠(yuǎn)志20g，大腹皮30g，赤芍20g等，水煎服；后者口服氟西汀20mg/d，晨起頓服。兩組均治療8周。結(jié)果：HAMD評(píng)分，治療組在改善抑郁癥的癥狀方面與對(duì)照組具有同樣療效（P＞0.05），但復(fù)發(fā)率低，無(wú)明顯不良反應(yīng)。劉氏[21]治療抑郁癥。所有病例均符合《中國(guó)精神病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)-Ⅲ》（CCMD-3）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證符合肝氣郁結(jié)，憂郁傷神，心脾兩虛證，癥以精神抑郁、善太息、精神恍惚、悲憂善哭、多思善慮、少寐健忘、食欲不振、神疲乏力、二便不調(diào)，舌質(zhì)淡苔薄膩，脈弦細(xì)或細(xì)弱為主。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，前者予西酞普蘭20～40mg，1次/日，早飯后即服。后者在前者基礎(chǔ)上加服中藥：柴胡12g，炒白術(shù)15g，黨參12g，清半夏3g，茯神12g，木香10g，砂仁9g，川芎15g，當(dāng)歸12g，酸棗仁20g，郁金15g，木香6g，梔子6g，龍眼肉20g，神曲15g，枳殼6g，合歡花20g，炙甘草6g，水煎服。兩組均連續(xù)觀察6周。中醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：參考 1994 年 6 月國(guó)家中醫(yī)藥管理局公布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。顯效：癥狀消失，情緒正常。有效：癥狀減輕，情緒基本穩(wěn)定。無(wú)效：癥狀、情緒均無(wú)改善。結(jié)果：①療效比較：治療組與對(duì)照組總有效率分別為86%和75%，兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。②HAMD評(píng)定比較：治療組與對(duì)照組在治療前HAMD評(píng)分基本一致，6周后，HAMD評(píng)分較治療前顯著下降，與治療前比較，差異顯著（P＜0.01）。治療組在1周末已顯效（P＜0.05），對(duì)照組起效于2周末，兩組HAMD評(píng)分均隨治療時(shí)間延長(zhǎng)逐步下降。兩組同期評(píng)分比較，4周末治療組較對(duì)照組下降顯著（P＜0.05），但6周末則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。③不良反應(yīng)情況：兩組藥物不良反應(yīng)的出現(xiàn)均以治療初期的1-2周內(nèi)明顯。兩組間治療后TESS比較，差異顯著（P＜0.05）。楊氏[22]治療抑郁癥。診斷均符合《中國(guó)精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[23]，第二版修訂版（CCMD-2R）中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁癥的辨證分型。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。前者予多慮平片，75～150mg/日，氯丙咪嗪片50～100mg/日，阿米替林片50～150mg/日，分2次口服，藥物從小劑量開始，漸至治療量，待病情穩(wěn)定后逐漸降為維持量（維持量為治療量的1/2）；后者服用小劑量抗抑郁劑（多慮平片25～50mg/日，氯丙咪嗪片25～50mg/日，阿米替林片25～50mg/日，分2次服用），同時(shí)給予解郁開竅湯（柴胡15g，白芍15g，陳皮12g，半夏10g，云苓15g，石菖蒲15g，郁金15g，黃芩10g，黃連10g，人工牛黃（沖）2g，夜交藤30g，珍珠母30g，炙遠(yuǎn)志15g，甘草10g），水煎服。連服10劑后改為解郁開竅丸，飯后服用。兩組均治療30天。療效標(biāo)準(zhǔn)：顯效，①精神癥狀完全消失。②隨訪3個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)跡象；有效，精神癥狀未完全消失或減輕，或精神癥狀基本消失，但時(shí)有波動(dòng)；無(wú)效，治療前后癥狀無(wú)明顯改變。結(jié)果：總有效率，治療組95.7%，對(duì)照組82.0%，兩組間顯效率、總有效率比較均有顯著差異（P＜0.05）。

4 小 結(jié)

綜上所述，無(wú)論是中藥、西藥，還是中西藥聯(lián)合治療抑郁癥均能收到良好效果。但是，根據(jù)以上文獻(xiàn)，本病治療還存在不少問題：①抑郁癥的中醫(yī)辨證分型尚缺規(guī)范，急需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。②中藥、中成藥治療有效，但臨床應(yīng)用及科研投入相對(duì)較少，所以還需加強(qiáng)。③西藥種類多，應(yīng)用較早，新藥層出不窮，療效確切，但副作用多，配合中藥療效更進(jìn)一步，但因中藥組方缺乏辯證的針對(duì)性，所以，究其中藥在中西藥聯(lián)合應(yīng)用中的作用多少，還需重新評(píng)估?？傊?，抑郁癥還需進(jìn)一步研究，存在的問題也噬待解決，以期找到一條有效的途徑和方法。

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