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    心臟驟停12例搶救成功2例急救分析

    2012-01-24 11:31:42陳維書(shū)
    關(guān)鍵詞:室顫電擊心肺

    陳維書(shū)

    急性心臟驟停(即心臟性猝死)(sudden.cardial.death.SCD),是心血管疾病的主要死亡原因。各種心臟病均可導(dǎo)致猝死,但以冠心病為最主要的原因[1],在西方國(guó)家冠心病可能占猝死原因的80%,20% ~25%的冠心病以猝死為首發(fā)表現(xiàn)。患心肌梗死者75%可發(fā)生SCD。我國(guó)心臟性猝死的總?cè)藬?shù)約為54.4萬(wàn)/年。心臟性猝死發(fā)生率男性高于女性,發(fā)生率分別為44.6/10萬(wàn)和39.0/10萬(wàn)[2]。心臟性猝死的發(fā)生具有無(wú)法預(yù)測(cè)的特點(diǎn)??膳碌氖窍喈?dāng)數(shù)量的心臟病患者可能會(huì)以猝死作為首發(fā)表現(xiàn),有器質(zhì)性心臟病的患者發(fā)生猝死,絕大多數(shù)發(fā)生在醫(yī)院外。因此SCD的院外急救非常重要[3]。猝死事件一旦發(fā)生,存活比例甚低,西方國(guó)家報(bào)道院外猝死搶救存活率僅為2% ~15%。因此SCD具有突發(fā),迅速,不可預(yù)料和病死率高的特征。是直接危及人類生命的一大殺手。在我急救中心其臨床診治過(guò)程中,及時(shí)合理的救治及早的除顫,合理的藥物應(yīng)用,挽救患者的生命起關(guān)鍵作用。

    1 資料及方法

    1.1 一般資料 我院自2009年1月至2011年12月共收治12例SCD患者,男8例,女4例,年齡19~22歲2例,23~50歲8例,50歲以上2例。平均年齡(42±4)歲。既往有冠心病病史7例,急性心梗8例,腦出血1例;電擊除顫,10例,藥物除顫11例。高壓氧倉(cāng)治療2例。

    1.2 方法

    1.2.1 立即心肺復(fù)蘇 無(wú)論何種原因引起的心臟驟停,其治療原則大致相同。首先必須爭(zhēng)分奪秒地建立有效氧合血液循環(huán),提高心排血量,保障心,腦,腎等重要臟器的血供,并積極治療導(dǎo)致心臟驟停的原發(fā)病和在心肺復(fù)蘇過(guò)程中的各種并發(fā)癥。

    (1)一期復(fù)蘇,基礎(chǔ)復(fù)蘇(BLS),此期的主要目標(biāo)是采取有效措施,建立有效氧合血液循環(huán),使心肌及全身重要臟器維持供血,供氧,以支持基礎(chǔ)生命活動(dòng),并為進(jìn)一步的復(fù)蘇創(chuàng)造條件。此期的關(guān)鍵是爭(zhēng)分奪秒進(jìn)行規(guī)范化的暢通氣道,人工呼吸,人工循環(huán)3個(gè)步驟的操作。鑒于大多數(shù)心臟驟停者往往發(fā)生在醫(yī)院外(約占70%)。因此必須就地,就近立即組織搶救,切忌觀察等待或遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)運(yùn),以免耽誤搶救時(shí)機(jī)。復(fù)蘇開(kāi)始越早,存活率就越高?;诖似诙嘣谑录F(xiàn)場(chǎng),由目擊者首先進(jìn)行心肺復(fù)蘇,因此在廣大群眾中普及徒手心肺復(fù)蘇方法,建立心肺復(fù)蘇隊(duì)伍,意義深遠(yuǎn),對(duì)提高心肺復(fù)蘇成功率也至關(guān)重要。

    (2)二期復(fù)蘇:二期復(fù)蘇;即(ALS)此期一般在醫(yī)院內(nèi)。進(jìn)一步支持生命活動(dòng),恢復(fù)自主心跳。在基礎(chǔ)生命支持的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步實(shí)行決定性的診療措施。包括進(jìn)一步明確診斷,進(jìn)一步維持有效的換氣和人工循環(huán),建立靜脈輸液通道,復(fù)蘇藥物的應(yīng)用,心電監(jiān)護(hù)和心律失常治療(除顫),增加心排血量和維持血壓。此期多在院內(nèi)進(jìn)行搶救。有機(jī)會(huì)應(yīng)用輔助設(shè)備,特殊技術(shù)和復(fù)蘇器械,施行各項(xiàng)復(fù)蘇措施。

    <1>:進(jìn)一步明確診斷:首先迅速地進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和必要的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)(有條件者),盡可能明確引起心臟驟停的病因和心律失常類型,以便采取相應(yīng)的搶救措施。

    <2>:進(jìn)一步維持有效的換氣和人工循環(huán),有條件者可利用面罩或氣管插管供氧,接人工球囊擠壓或人工呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣。最好盡早采用氣管插管以保證氣道通暢以及提供高濃度的氧進(jìn)入肺組織,此為首要的復(fù)蘇措施。但操作要熟練,宜在30s內(nèi)完成,以免使按壓,換氣暫停時(shí)間過(guò)長(zhǎng),同時(shí)仍需堅(jiān)持人工胸外按壓。若備有自動(dòng)心肺復(fù)蘇器,可以使用,其可提供均勻,持續(xù)的壓力,均等地按壓和通氣,并減少心臟的損傷的肋骨骨折等并發(fā)癥。

    <3>:建立靜脈輸液通道;目的是為了給予必要的藥物和液體而建立可靠的靜脈通道。心臟驟停后皮下注射或肌肉注射藥物均不能湊效,又因周圍靜脈塌陷,靜脈穿刺難于成功,而在循環(huán)停頓情況下,從肢端靜脈注射藥物,難于匯入循環(huán)中心而發(fā)揮藥效,但此時(shí)上腔靜脈的血液未停止,故宜從上腔靜脈如頸外靜脈,頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺插管給藥。

    <4>:藥物的應(yīng)用:(a)給藥途徑:分為心內(nèi),靜脈及氣管內(nèi)給藥3種途徑。心內(nèi)注射因可能引起氣胸,心肌損傷,心包填塞等,不宜作為首選,只有在靜脈通道和氣管插管未能建立的情況下作為應(yīng)急措施。目前認(rèn)為首選靜脈給藥,可避免上述缺點(diǎn),只要使用恰當(dāng),完全能達(dá)到有效的藥物濃度。其次是氣管內(nèi)給藥(限用腎上腺素,利多卡因,阿托品),其優(yōu)點(diǎn)是不必通過(guò)緩慢的靜脈血流并稀釋,藥物注人后在小氣管內(nèi)暫時(shí)儲(chǔ)存,逐漸吸收和稀釋,但需要?jiǎng)┝勘褥o脈給藥量大2~2.5倍。

    (b)不常規(guī)使用心臟三聯(lián)針,四聯(lián)針;(即腎上腺素,異丙腎上腺素,去甲腎上腺素,各1 mg。四聯(lián)在三聯(lián)基礎(chǔ)上加阿托品1 mg)。其理由是此幾種藥物均屬擬交感藥,藥物作用重復(fù)。若心腔內(nèi)注射,可引起心肌壞死或心內(nèi)膜下出血,心肌過(guò)度強(qiáng)烈收縮加劇心肌缺血,也易引起所謂“石頭心”。本組病例未進(jìn)行心內(nèi)注射。

    (c)腎上腺素;是目前公認(rèn)的心肺復(fù)蘇的首選藥,特別是特性可增加主動(dòng)脈舒張壓,冠狀動(dòng)脈灌注壓和外周血管阻力,其可增強(qiáng)心肌收縮力與變時(shí)性效應(yīng)的功能,興奮心臟傳導(dǎo)系統(tǒng),可直接興奮心臟高,低位起搏點(diǎn),能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈而增加心肌供氧,其能使心跳停止的患者心臟復(fù)跳,使細(xì)小的室顫波變?yōu)榇执蟮氖翌澆ǎ黾与姄舫澋某晒β?,故其適用于任何類型的心臟驟停。常用量為1 mg靜脈注射,每隔3~5 min可重復(fù)1次。近年報(bào)道采用加倍遞增劑量或每次用5~10 mg靜脈注射,而獲得較好的心肺復(fù)蘇成功率。

    (d)碳酸氫鈉:心臟驟停后,由于無(wú)氧代謝增加導(dǎo)致乳酸性和代謝性酸中毒,加上呼吸停止后的呼吸性酸中毒,使機(jī)體處于嚴(yán)重酸中毒狀態(tài),可引起微血管痙攣,心肌收縮無(wú)力,室顫閾值降低,加劇腦水腫。故應(yīng)盡早靜脈注射或快速靜脈滴注NaHco3,一般先靜脈注射5%NaHco3100 ml,以后200 ml靜脈滴注,總量不超過(guò)300 ml。

    (e)利多卡因:其具有降低心臟應(yīng)激性,對(duì)頑固性室顫和室性心律失常有效。常用量為50~100 mg,緩慢靜脈注射,必要時(shí)每隔5~10 min重復(fù)1次,湊效后改為靜脈滴注維持,一般每小時(shí)總量不超過(guò)400 mg。

    (f)電擊除顫(電復(fù)律):非創(chuàng)傷性心跳驟停的原因是心室顫動(dòng),對(duì)這些患者除顫時(shí)間的早晚是決定患者能否存活的關(guān)鍵[4]。本組的患者,成功2例的經(jīng)驗(yàn)就是對(duì)患者能夠盡早除顫。室顫發(fā)生后每延遲電除顫1 min,其病死率會(huì)增加7%~10%,遲到10 min后,除顫很難湊效。除顫的能量一般從200焦耳開(kāi)始,無(wú)效時(shí)增至300焦耳,甚至360焦耳。如果一次電擊無(wú)效,可在1~3 min,后再以同樣或增大能量再次電擊。洋地黃中毒患者如需電擊除顫,宜用低能量,電擊前最好用苯妥英鈉或利多卡因。

    (3)三期復(fù)蘇:心臟復(fù)蘇成功是心,肺,腦復(fù)蘇的關(guān)鍵。心臟復(fù)蘇成功后,腦復(fù)蘇也是非常關(guān)鍵的一步,防止腦水腫,阻斷再灌注損傷腦細(xì)胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點(diǎn)[5]。頭置冰帽,滲透性利尿劑的應(yīng)用,提高了腦細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受力,減輕腦水腫降低顱內(nèi)壓后減少了氧自由基清除劑的消耗,抑制脂質(zhì)過(guò)氧化物的產(chǎn)生,促進(jìn)了缺氧的神經(jīng)組織腦細(xì)胞臨床的修復(fù),保護(hù)和改善了神經(jīng)系統(tǒng)功能,有效降低神經(jīng)系統(tǒng)病殘率。國(guó)內(nèi)作者應(yīng)用人工低溫術(shù)和高壓氧治療,配合一般支持療法,療效甚佳,措施越早越好。

    2 結(jié)果

    共對(duì)12例心臟驟?;颊叩木戎?,均實(shí)行心肺復(fù)蘇,電除顫10例,藥物除顫11例,氣管插管11例,高壓氧倉(cāng)治療2例,院外復(fù)蘇1例,院內(nèi)復(fù)蘇11例,死亡10例,搶救成功2例,腦死亡1例。

    3 討論

    SCD救治的關(guān)鍵:①院外的救治;②院內(nèi)的救治;③各種并發(fā)癥的防治,特別是腦死亡的防治是至關(guān)重要的。

    3.1 院外的救治 強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳和教育第一現(xiàn)場(chǎng)及家庭急救措施的重要性,SCD的患者復(fù)蘇開(kāi)始越早,存活率就越高,本組病例院外復(fù)蘇(CPR)1例,經(jīng)過(guò)院內(nèi)的后期治療,患者康復(fù)出院。

    3.2 院內(nèi)的救治 SCD發(fā)生時(shí)是心臟射血功能的突然停止,其病理生理機(jī)制最常見(jiàn)為室性快速心律失常(室顫或室速),其次為緩慢性心律失?;蛐氖彝nD;較少見(jiàn)的為無(wú)脈性電活動(dòng),心臟驟停發(fā)生后由于腦血流的突然中斷,10秒左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失,伴有局部或全身性抽搐。心臟驟停剛發(fā)生時(shí)腦中尚存少量含氧的血液,可短暫刺激呼吸中樞,出現(xiàn)呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸,隨后停止。如經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活,搶救成功的關(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇(CPR)和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。當(dāng)患者意外發(fā)生意識(shí)喪失時(shí),首先要判斷是否因心臟驟停引起的。如突發(fā)意識(shí)喪失,伴大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,特別是心音消失,呼吸停止,是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。發(fā)現(xiàn)心臟驟停大多數(shù)伴有心律失常-心室顫動(dòng),12組病例中1例進(jìn)院前已經(jīng)開(kāi)放氣道,人工呼吸,胸外按壓,及時(shí)送到我院,為搶救成功贏得了時(shí)間。11例患者到達(dá)醫(yī)院時(shí),8例患者為室顫,及時(shí)的藥物除顫,同時(shí)配合電擊除顫復(fù)律,是最有效的方法。時(shí)間是治療心肺復(fù)蘇成功最重要的決定因素,每延遲除顫一分鐘,復(fù)蘇的成功率下降7% ~10%[7]。一旦心電監(jiān)護(hù)顯示心室顫動(dòng),應(yīng)立即用150~300焦耳能量進(jìn)行直流電除顫,并連續(xù)胸外按壓和人工通氣,并同時(shí)給予血管加壓素腎上腺素和抗心律失常的藥物;(利多卡因,胺碘酮等),在搶救過(guò)程中(CPR)期間,準(zhǔn)確快速勻速按壓(100次/min),確保胸壁充分回彈,盡量縮短中斷胸外按壓時(shí)間,1個(gè)(CPR)循環(huán)按壓30次,人工呼吸2次,即30:2[8]。在搶救過(guò)程中,避免過(guò)度通氣,高級(jí)氣道建立后,應(yīng)不間斷連續(xù)胸外心臟按壓。同時(shí)應(yīng)及時(shí)氣管插管呼吸機(jī)通氣保障氧氣的供應(yīng),為心腦復(fù)蘇創(chuàng)造了有利條件。

    3.3 并發(fā)癥的防治 在(CPR)過(guò)程中,一定注意各個(gè)臟器的功能,防止(CPR)成功后臟器的衰竭。特別是腦衰竭,腦死亡的發(fā)生。在搶救過(guò)程中也是至關(guān)重要的。防止腦水腫,因腦乏氧腦缺血而引起腦細(xì)胞壞死,所以阻斷再灌注損傷進(jìn)行促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)是腦復(fù)蘇重點(diǎn)。

    4 體會(huì)

    ①?gòu)?qiáng)調(diào)加強(qiáng)宣傳和教育第一現(xiàn)場(chǎng)及家庭急救措施的重要性;②各級(jí)醫(yī)務(wù)人員都要正確掌握急救技術(shù)知識(shí);③搶救SCD心肺復(fù)蘇需安照心血管急救指南流程進(jìn)行;④遵循正確的操作方法,胸外按壓時(shí)避免并發(fā)癥的發(fā)生;⑤確保復(fù)蘇后有效循環(huán)和呼吸維持,正確合理使用抗心律失常藥物,預(yù)防再次心臟驟停和治療并發(fā)癥;⑥腦復(fù)蘇治療,高壓氧治療對(duì)缺血缺氧性腦病有藥有不可取代的療效。

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