手術(shù)后胃癱綜合征的治療

趙廣花，曾 宇，王寶生

手術(shù)后胃癱（postsurgical gaastroparesis synarome，PGS）一旦發(fā)生，常持續(xù)數(shù)周甚至更長時間，目前尚缺乏有效治療方法。術(shù)后殘胃和遠端空腸正常的運動功能破壞是發(fā)生功能性排空障礙的主要原因。采取非手術(shù)治療一般均可治愈，其中營養(yǎng)支持是關(guān)鍵，常需監(jiān)測電解質(zhì)指標(biāo)，隨時調(diào)整補液成分及劑量，注意患者營養(yǎng)管的護理以防感染，加強患者心理治療，采取中西醫(yī)結(jié)合等方法均能達到好的治理效果。

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及發(fā)病機理

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前國內(nèi)外尚無通行的PGS診斷標(biāo)準(zhǔn)。有作者［1］依據(jù)術(shù)后胃癱特點制定5點：（1）胃引流量超過800mL/d，持續(xù)時間超過10d。（2）經(jīng)1項或多項檢查，提示無胃流出道機械性梗阻。（3）無明顯水電解質(zhì)酸堿失衡。（4）無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、硬皮病、甲狀腺功能減退等。（5）未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物如嗎啡、阿托品等。據(jù)臨床資料分析認為PGS多發(fā)生于胃大部切除術(shù)后病人。并以第（1）（2）兩項為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 發(fā)病機理 PGS發(fā)病機理尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：（1）胃壁的完整性缺失，正常胃排空功能受損。（2）胃手術(shù)后位于胃大彎胃體中部的電起搏點被切除，胃電起搏細胞Cajal細胞數(shù)量減少，結(jié)構(gòu)萎縮［2］。（3）手術(shù)刺激影響胃的正常調(diào)控功能。（4）胃迷走神經(jīng)損傷。（5）麻醉使用阿片類藥物延緩胃排空。（6）術(shù)后腹腔感染、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡等導(dǎo)致胃張力減退，運動減弱。也有人提出胃癱綜合征與術(shù)后激活抑制交感神經(jīng)反射系統(tǒng)，使胃腸交感神經(jīng)活動增強有關(guān)。激活的交感神經(jīng)纖維不僅可通過抑制胃腸神經(jīng)叢的興奮神經(jīng)元抑制胃動力，還可以通過抑制交感神經(jīng)末梢釋放的兒茶酚胺，直接與胃平滑肌細胞膜上的α和β受體結(jié)合，抑制胃平滑肌細胞收縮［3］。同時與患者的精神狀態(tài)及營養(yǎng)狀況也有一定關(guān)系。胃癱綜合征大多數(shù)發(fā)生于上腹部手術(shù)，有人統(tǒng)計［4］，胃大部切除術(shù)501例，其中PGS 20例，發(fā)生率4.0％。綜合以上因素，多數(shù)學(xué)者認為，PGS的發(fā)病是多種因素相互作用的結(jié)果。

2 治療

2.1 基礎(chǔ)治療 禁食、胃腸減壓及洗胃，盡早消除胃壁水腫，使胃空虛以增加胃血流量。同是也可以用溫鹽水或3％的高滲鹽水洗胃，進一步改善內(nèi)環(huán)境，減輕胃壁水腫。

2.2 營養(yǎng)支持 PGS早期，由于水電解質(zhì)酸鹼失衡，腸道功能也有損害，此期間可應(yīng)應(yīng)用腸外營養(yǎng)。葡萄糖（1.8～2.0）g·kg-1·d-1，胰島素∶糖=1∶4～6，毎日監(jiān)測血糖。脂類的補充應(yīng)限定在毎日50g或糖：脂肪=2～2.4∶1，因為高脂類也可引起胃排空障礙［5］。PGS早期蛋白質(zhì)分解加速，所以氮的補充不宜過少，一般補氮在（0.20～0.23）g·kg-1·d-1，這樣可以減輕代謝負荷。在應(yīng)用腸外營養(yǎng)的同時，如果是非腫瘤疾患，也可給予生長激素，以促進蛋白質(zhì)合成，用量可掌握在（0.1～0.15）Iu·kg-1·d-1，應(yīng)用過程中要注意防止高血糖。當(dāng)腸道功能恢復(fù)后可開始腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.3 腸內(nèi)營養(yǎng) 手術(shù)后胃癱綜合征患者的小腸功能是正常的，所以腸內(nèi)營養(yǎng)主要是通過留置鼻飼管或空腸造口來進行，營養(yǎng)管只需放到功能正常的空腸即可，在放置鼻飼管時要注意，對于胃術(shù)后的PGS患者，應(yīng)避免損傷吻合口。應(yīng)用過程不應(yīng)超過7d，長時間應(yīng)用易引起呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥［7］。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃/空腸造口術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomy or jejunosto–my，PEG/J）后腸內(nèi)營養(yǎng)，留置時間長，護理方便，費用低，并發(fā)癥少，減少了患者因鼻飼管外觀差異造成的心理負擔(dān)，有利于心理治療［7］。PEG/J技術(shù)最早應(yīng)用于Aizheimer病患者［8］，是在纖維胃鏡輔助下將胃造口管（PEG管）經(jīng)皮放置到胃內(nèi)進行減壓，再經(jīng)PEG管向近端空腸內(nèi)留置一根空腸營養(yǎng)PEG管。

3 藥物治療

（1）甲氧普氨（胃復(fù)安）：是中樞神經(jīng)多巴胺受體-а阻斷劑，具有鎮(zhèn)吐作用，對胃壁平滑肌及食管下端及賁門括約肌有刺激作用，口服60min或靜脈注射30min后起效，血藥濃度半衰期為4h。由于胃復(fù)安作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，因此有嗜睡、抑郁、閉經(jīng)、高泌乳血癥等不良反應(yīng)，長期使用可導(dǎo)致錐體外系功能紊亂、靜止不能、遲發(fā)性運動障礙。

（2）氨甲酰甲基膽堿：是一種擬膽堿類藥物，通過激動M膽堿受體增加胃收縮能力，但不能以協(xié)調(diào)方式促進胃排空，會引起惡心、嘔吐?？梢宰鳛槲笍?fù)安的輔助藥。

（3）多潘立酮：為外周多巴胺受體-а阻斷劑，能增強食管下端及賁門括約肌收縮能力，促進胃排空，血藥濃度半衰期為7.5h，峰值出現(xiàn)在用藥后30～120min，腎功能不良患者半衰期延長。

（4）西沙必利、莫沙必利等：為5-羥色胺受體4（5-HT4）激動劑，作用于胃腸肌間神經(jīng)叢節(jié)前運動神經(jīng)元，促進膽堿能神經(jīng)纖維釋放乙酰膽堿，促進平滑肌收縮，加快胃排空和胃腸運動的協(xié)調(diào)。西沙必利血藥濃度過高，可延長QT間期，易發(fā)生心室率異常，可引發(fā)低血壓、昏厥、猝死?；颊呷缬行呐K疾患，或可能引起心率異常的疾病，以及可能引起心率異常的藥物，應(yīng)避免使用。

（5）新斯的明：是擬副交感神經(jīng)藥物，能明顯增強胃腸道蠕動，具有糾正殘胃無張力及恢復(fù)腸道運動功能的作用［9］。

（6）胃動素：是調(diào)節(jié)消化間期的運動以及胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)運動的重要胃腸激素。而紅霉素是胃動素受體激動劑，作用于胃動素受體，引起MMCⅢ相的強烈收縮，促進胃排空。雖然胃動素生理作用和紅霉素及其衍生物藥理作用的機理都還不清楚，但研究表明［10］，紅霉素只能在低于抗感染治療劑量即小劑量時，才呈現(xiàn)促進胃排空的作用，而在抗感染治療劑量或大劑量時，則有明顯的胃腸道不良反應(yīng)。另外還有胃腸肽類激素，如胃泌素、內(nèi)皮素、蛙皮素以及速激肽，均是以對胃腸道運動功能的興奮性調(diào)控形式發(fā)生作用，促進胃排空及腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)運。

4 胃電起搏器治療

胃電起搏器是近年開展的一種治療PGS的新方法，已在實驗中得到證實，是通過外科手術(shù)將起搏裝置植于胃的漿膜下，通過電刺激使胃的慢潑頻率恢復(fù)正常，蠕動能力增強［11］。胃電起搏器治療PGS，在美國已獲得批準(zhǔn)，用于臨床治療由PGS引起的慢性、頑固性惡心、嘔吐等癥狀。但國內(nèi)目前尚無此方面的臨床對照研究，臨床應(yīng)用報道較少，有待進一步闡明其作用機制和療效。

5 中醫(yī)藥治療

中醫(yī)理論認為，PGS是由于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致脾失運化、胃失和降、中焦脾胃升降失調(diào)、清陽不開，胃氣上逆則呃逆、嘔吐，加之脈賂受損、氣滯血淤中焦受阻、腑氣不通、濁氣上逆則脘腹脹滿納呆乏力，所以在中藥治療PGS應(yīng)辨癥施治，中醫(yī)藥療效優(yōu)于胃復(fù)安［12］。劉超等［13］用復(fù)方大承氣湯防治術(shù)后腸粘連，認為復(fù)方大承氣湯有增強調(diào)整胃腸道的運動功能，增加腹腔臟器血流量，增強肺的抗病機能，有助于控制腹腔感染，抑菌抗毒、抗炎、抗脂質(zhì)過氧化、細胞保護等功效。桃仁具有改善腹腔臟器血液循環(huán)、增加血流量、改善微循環(huán)、刺激腸壁增加蠕動，而促進排便、抗炎、鎮(zhèn)疼等作用。厚樸、枳殼調(diào)理氣機，大黃、炒萊菔子通腑降氣，桃仁、當(dāng)歸活血化淤。穴位刺激可調(diào)節(jié)氣機、增加胃張力、促進胃腸道蠕動。孫華等［14］通過溫針灸足三里或中脘治療手術(shù)后胃癱綜合征，認為是最佳方法。有研究認為，體表相應(yīng)穴位的經(jīng)片電刺激可促進胃腸道蠕動，改善手術(shù)后胃癱綜合征的臨床癥狀［15］。

6 心理治療

縱觀手術(shù)后胃癱綜合征的各種治療方法，單一治療往往效甚微，強調(diào)個體化治療，大多可取得良好療效?；颊叨嘁娨钟粜愿窈徒箲]情緒，心理治療能緩解患者緊張情緒，從而配合治療?？蛇m當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，使處于抑制狀態(tài)的迷神經(jīng)得到緩解，減輕或消除神經(jīng)對胃腸道蠕動的抑制作用［16］。

PGS臨床并不少見，是較難處理的手術(shù)并發(fā)癥。其發(fā)生機理尚不完全清楚，但術(shù)前有流出道梗阻、畢Ⅱ式胃空腸吻合是發(fā)生的高危因素［17］。治療手術(shù)后胃癱綜合征的方法，是維持有效的胃腸減壓和個體化的腸外營養(yǎng)支持。維持內(nèi)環(huán)境的平衡，耐心等待胃腸道功能的恢復(fù)，其時間可長達數(shù)周或數(shù)月，此期間要注意并發(fā)癥的預(yù)防及腸外營養(yǎng)管管源的感染。PGS一旦發(fā)生，恢復(fù)時間長，是腹部手術(shù)后亟待解決的問題。合理選擇中、西醫(yī)治療方法，揚長避短，制定個體化治療方案，使患者盡早恢復(fù)健康。

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