AO遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療老年肱骨髁上骨折15例

盧曉棟

肱骨遠端解剖形態(tài)復雜，主要為松質(zhì)骨構成骨量較少，肱骨髁上骨折治療較為困難。老年人由于骨質(zhì)疏松，增加了內(nèi)固定難度，術后需延長制動時間而影響功能。2008年3月—2011年8月，我們采用肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路（Mayo入路）及AO（Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen）肱骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定鋼板治療老年肱骨髁A2骨折15例，取得良好效果。

1 臨床資料

本組15例，男2例，女13例；年齡49～78歲，平均62.3歲。交通傷2例，摔傷13例。左側(cè)9例，右側(cè)5例，均為閉合性損傷，無神經(jīng)損傷，合并其他損傷1例。選擇病例均為AO/ASIF分型A2。

2 治療方法

均在傷后72h內(nèi)手術。全麻6例，臂叢麻醉9例。肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路即Mayo入路，仰臥位，上肢置于胸前。手術臺向?qū)?cè)傾斜10°。從近端的肱三頭肌后內(nèi)側(cè)，沿長頭腱方向向遠端的肱骨內(nèi)上髁和尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)之間切開，于遠端肘管處辨認尺神經(jīng)，打開肘管支持帶，松解尺神經(jīng)至第一運動支，設計皮下袋，打開肌間隔，神經(jīng)向前方移位。在肱骨遠端游離出肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，向外拉開肱三頭肌。用骨膜起子將肌肉自肱骨遠端后內(nèi)側(cè)面掀起，顯露骨折斷端。顯露肱骨內(nèi)上髁，顯露骨折端，清除斷端的血腫，屈肘位縱向牽引，使骨折對位對線良好。于肱骨內(nèi)側(cè)置一適當長度AO肱骨遠端內(nèi)側(cè)鎖定接骨板，置入鎖定釘固定穩(wěn)固。

術后患肢屈肘90°長臂石膏托固定，抬高患肢。術后當日即鼓勵病人手部主動屈伸活動，注意遠端末梢循環(huán)。維持石膏托固定3～4周。解除固定后主動肩肘關節(jié)活動，在患者可耐受范圍內(nèi)逐漸增加活動度，主動屈伸活動鍛煉，避免強力被動肘關節(jié)屈伸活動。

術后隨訪內(nèi)固定穩(wěn)定情況、骨折愈合時間、肘關節(jié)活動度和并發(fā)癥。根據(jù)Cassebarm方法進行肘關節(jié)功能評估。

3 結(jié)果

15例隨訪時間7～16個月平均11個月，骨折全部愈合，愈合時間10～21周平均16.4周。肘關節(jié)活動度平均115°（95°～145°）。Cassebarm評分優(yōu)5例，良8例，可1例，差1例，優(yōu)良率87％。

術后出現(xiàn)尺神經(jīng)麻痹1例，給予神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療，術后1個月完全恢復正常。無橈神經(jīng)損傷、正中神經(jīng)損傷、血管損傷、內(nèi)固定松動、感染、和皮膚愈合不良等其他并發(fā)癥發(fā)生。

4 討論

肱骨髁A2型骨折傳統(tǒng)上稱為肱骨髁上骨折，多見于10歲以內(nèi)兒童，在成年人則占3％［1］。肱骨遠端可以看成一個三角形結(jié)構，三個邊分別由肱骨遠端內(nèi)外側(cè)柱和肱骨滑車構成。三角形前面的大部分面積被軟骨覆蓋，不能放置內(nèi)固定物，同時還要防止被螺釘穿透。關節(jié)軟骨下為松質(zhì)骨，對螺釘?shù)陌殉至Σ蛔?。再加上復雜的解剖形態(tài)，使肱骨遠端骨折的復位及固定都比較困難。老年人骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定把持力不足，導致術后內(nèi)固定松動和骨不連明顯增加。此外，由于內(nèi)固定強度不足，術后無法早期進行康復鍛煉，肘關節(jié)功能恢復較差［2］。

老年肱骨遠端骨折進行內(nèi)固定手術時，目前臨床上主要有尺骨鷹嘴截骨入路和經(jīng)肘外側(cè)入路。前者在尺骨鷹嘴處行“V”截骨，加大了松質(zhì)骨接觸面積，有利于復位和固定，提高了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合及術后早期功能鍛煉。但尺骨鷹嘴截骨入路也存在一些問題，如進一步加重了損傷，使手術時間延長，截骨處延遲愈合或不愈合等。肘后側(cè)切口常采用倒“V”形切斷肱三頭肌，對軟組織和關節(jié)囊的損傷大。肘外側(cè)切口對軟組織的損傷雖小，但暴露不充分，多需在肘內(nèi)側(cè)在做一切口。手術多使用雙鋼板固定，為的是提供較高的力學強度［3］。老年人骨質(zhì)疏松較明顯，術后螺釘松動是內(nèi)固定失敗的主要原因。術中將有限的螺釘固定在疏松的骨質(zhì)上，并保持有效的固定，是其難點之一。切開復位時，進行不必要的廣泛剝離，常會引起關節(jié)囊攣縮、日后的骨化和永久性僵硬。

肱骨后內(nèi)側(cè)延伸入路即Mayo入路，是由肱骨遠端游離出肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭，向外拉起肱三頭肌。用骨膜起子可以很容易地將肌肉自肱骨遠端后內(nèi)側(cè)面掀起，從而很好地顯露出骨折斷端。損傷相對減少，不進行截骨或切斷肱三頭肌。由于肱三頭肌的橈側(cè)部分及肘肌未受到破壞，它們與前臂筋膜等組織的連續(xù)性未中斷，所以肘肌、肱三頭肌在肘關節(jié)屈伸活動中的力學穩(wěn)定性未受到大的影響，可以承受早期肘關節(jié)功能鍛煉。對于老年人，更有利于關節(jié)功能的早期恢復，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例未發(fā)生肱三頭肌骨化性肌炎和肌肉萎縮。采用新型肱骨遠端鎖定鋼板，提高了骨質(zhì)疏松骨折的固定效果。鋼板遠端特殊的彎曲，完全符合肱骨遠端內(nèi)側(cè)解剖特點，有良好的組織貼附，在彎曲部分的孔可以保證至少3枚鎖定釘固定骨折遠端，使其具有足夠的穩(wěn)定性。與傳統(tǒng)內(nèi)固定技術相比，Mayo入路具有損傷小、手術時間短、暴露充分、利于康復等優(yōu)勢，新型肱骨遠端鎖定鋼板具有良好的組織貼附，對骨質(zhì)疏松有良好的固定效果［4］。由于內(nèi)固定物臨近尺神經(jīng)行程，故行尺神經(jīng)前移。肱骨后內(nèi)側(cè)入路沒有進行廣泛解剖，減少了關節(jié)囊攣縮、日后的骨化和永久性僵硬的可能。

早期功能鍛煉是術后功能恢復的保證。因為肘關節(jié)制動超過3周，便會引起肘關節(jié)僵硬，使活動范圍喪失。我們于術后3～4周去除石膏固定，進行功能鍛煉，多數(shù)病例在其后3～4周內(nèi)可達到屈伸90度活動度，最終優(yōu)良率87％。本組15例骨折全部愈合，平均愈合時間16.4周。

［1］Brouwer KM，Guitton TG，Doornberg JN.et al.Fractures of the me?dial column of the distal humerus in adults［J］.J Hand Surg Am，2009，34（3）：439-445.

［2］Strauss EJ，Alaia M，Egol KA.Management of distal humeral frac?tures in the elderly［J］.Injury，2007，38（3）：10-16.

［3］Schmidt—Horlohe K，Bonk A，Wilde P.et al.Functional results after osteosynthesis of the distal humerus fracture with an anatomically precontoured，angular—stable plate system［J］.Z Orthop Unfall，2010，148（3）：300-308.

［4］Greiner S，Haas NP，Bail HJ，et al.Outcome after open reduction and angular stable internal fixation for supra-intercondylar fractures of the distal humerus：preliminary results with the LCP distal humerus system［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2008，128（7）：723-729.