股骨干骨折術(shù)后再骨折的臨床治療研究

郭宏斌

（長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院骨科，山西 長(zhǎng)治 046000）

股骨干骨折在臨床上較為常見，約占全身骨折的6%，損傷原因一般為高能量損傷，從而導(dǎo)致骨折后滋養(yǎng)動(dòng)脈斷裂，其供給股骨內(nèi)側(cè)2/3血供。研究證明，堅(jiān)強(qiáng)鋼板內(nèi)固定后會(huì)造成鋼板下骨膜供血不足和靜脈血液回流受阻，使鋼板下皮質(zhì)骨發(fā)生持續(xù)性缺血，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[1]。而缺血性壞死皮質(zhì)骨的再血管化，礦物質(zhì)長(zhǎng)時(shí)間沉積，內(nèi)固定取出后，骨強(qiáng)度減弱，這是再骨折發(fā)生的主要原因[2]。我院針對(duì)2007年3月～2011年2月收治的13例股骨干骨折術(shù)后再骨折患者進(jìn)行重新手術(shù)內(nèi)固定加植骨治療，并對(duì)治療效果進(jìn)行臨床分析，從而探討股骨干骨折術(shù)后再骨折的原因和適合的臨床手術(shù)方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨科于2007年3月至2011年2月收治的13例股骨干骨折術(shù)后再骨折患者，于我院行第一次手術(shù)9例，外院手術(shù)4例。全組病例男性10例，女性3例。最小年齡23歲，最大年齡52歲，平均年齡36.5歲。其中右側(cè)8例，左側(cè)5例。第一次手術(shù)與住院二次手術(shù)間隔時(shí)間，最短35d，最長(zhǎng)290d。骨折部位：中段9例，中下段4例，均為粉碎性骨折。不愈合原因：內(nèi)固定不牢固7例；術(shù)后負(fù)重過(guò)早致內(nèi)固定彎曲或折斷3例，操作技術(shù)不當(dāng)3例。原固定方法：鋼板7例，梅花針4例，固定架2例。

1.2 治療方法

13例再骨折患者中，6例再次選用加壓鋼板固定，7例選用交鎖髓內(nèi)針內(nèi)固定，均取自體骨髓腔內(nèi)、外植骨。術(shù)中盡量少剝離骨膜，咬除硬化骨，打通髓腔，同時(shí)植骨。術(shù)后定期做X線片復(fù)查，在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行功能鍛煉，防止摔傷再次發(fā)生骨折。

2 結(jié) 果

對(duì)13例再骨折患者進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間0.5～2年，平均1.6年。11例患者經(jīng)加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針重新作內(nèi)固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內(nèi)固定愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

本組13例病例，手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定易損傷骨的滋養(yǎng)動(dòng)脈，阻礙肉與骨膜間的血液供應(yīng)，使血腫機(jī)化時(shí)間延長(zhǎng)，影響骨折愈合。從本組病例可以看出，股骨干再骨折的發(fā)生，不僅僅是某一因素的影響，而是由多種因素相互影響、摻雜、綜合作用的結(jié)果，并常有合并損傷，如髖關(guān)節(jié)脫位、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，這與術(shù)后不愈合有密切關(guān)系[3]?，F(xiàn)將再次手術(shù)的原因總結(jié)如下：

3.1 手術(shù)內(nèi)固定器材選擇不當(dāng)

本組病例中7例選擇鋼板不當(dāng)，分析其主要原因是：①內(nèi)固定強(qiáng)度不夠。普通鋼板難以牢固固定股骨骨折，術(shù)后容易出現(xiàn)鋼板、螺絲釘?shù)乃擅摵驼蹟?，?dǎo)致骨折移位。②內(nèi)固定方法簡(jiǎn)單。單純的螺絲釘?shù)葍?nèi)固定僅能維持骨折對(duì)位，術(shù)后未附加任何有效外固定。③內(nèi)固定長(zhǎng)度過(guò)短。本組病例的粉碎性骨折，手術(shù)內(nèi)固定后易出現(xiàn)內(nèi)側(cè)應(yīng)力遮擋不足，致使術(shù)后早期功能鍛煉時(shí)以及過(guò)早下地負(fù)重而出現(xiàn)內(nèi)固定失效。④患者不配合。術(shù)后過(guò)早下地負(fù)重，致使鋼板損耗，導(dǎo)致內(nèi)固定折斷等[4]。因此，術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，合理選擇內(nèi)固定材料，選用鋼板內(nèi)固定材料最好大于固定骨直徑的4～5倍[5]，骨折兩端內(nèi)固定螺釘應(yīng)至少4枚，否則易引起折斷或彎曲[6]。

3.2 手術(shù)操作技術(shù)不當(dāng)

術(shù)者對(duì)骨折類型估計(jì)不充分，對(duì)骨折塊骨結(jié)構(gòu)重建的重要性認(rèn)識(shí)不足、重視不夠，手術(shù)過(guò)程中要特別注意復(fù)位大骨折片。內(nèi)側(cè)骨缺損使內(nèi)側(cè)支持作用減弱，必然會(huì)增加鋼板承受的壓力，容易導(dǎo)致鋼板內(nèi)固定破壞[7]。術(shù)前充分估計(jì)骨折情況，加強(qiáng)骨碎塊的復(fù)位固定，術(shù)中盡量少剝離骨膜，以免影響骨端血運(yùn)，減少骨折不愈合的發(fā)生率。

3.3 術(shù)后鍛煉不當(dāng)

本組3例患者第1次手術(shù)后2周內(nèi)即扶拐下地，3周內(nèi)下地負(fù)重活動(dòng)，造成鋼板螺釘松動(dòng)及骨折不愈合。表明其對(duì)離院后的康復(fù)指導(dǎo)方面的知識(shí)欠缺，術(shù)后功能鍛煉方法欠佳，急于求成。過(guò)早下地負(fù)重，易出現(xiàn)應(yīng)力遮擋，容易出現(xiàn)鋼板松脫、離斷，骨折延期愈合、畸形愈合，甚至不愈合。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該當(dāng)加強(qiáng)患者在院期間的康復(fù)培訓(xùn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體骨折類型、內(nèi)固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來(lái)決定其功能鍛煉及下地時(shí)間，明確告知患者注意?；颊咭矐?yīng)密切配合，應(yīng)避免在3個(gè)月內(nèi)負(fù)重，只有在臨床和X線都證實(shí)骨折愈合時(shí)，才能完全負(fù)重。術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)定期復(fù)查，早期主要進(jìn)行肌肉舒縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免負(fù)重和外傷等。不能僅憑主觀意識(shí)來(lái)自行鍛煉，以免延長(zhǎng)病程，加重病情。

本組13例患者均為粉碎性骨折，因此對(duì)于粉碎性骨折手術(shù)治療的關(guān)鍵是進(jìn)行骨結(jié)構(gòu)重建[8]。將骨折端的瘢痕結(jié)締組織全部切除，咬除硬化骨，打通髓腔，同時(shí)植骨，其中植入的骨塊必須牢固的嵌入缺損區(qū)，間隙用松質(zhì)骨填滿。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格遵守適應(yīng)癥，準(zhǔn)確判斷骨折類型，充分準(zhǔn)備手術(shù)材料。術(shù)中主張主張自體骨植骨，骨質(zhì)條件好，血運(yùn)豐富，有利于促進(jìn)骨愈合。并密切觀察患者情況，及時(shí)止血。術(shù)后醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，應(yīng)根據(jù)患者的具體骨折類型、內(nèi)固定牢固程度、年齡、X線情況及患者自身的身體條件等來(lái)決定其功能鍛煉及下地負(fù)重時(shí)間，對(duì)患者做出詳盡的康復(fù)計(jì)劃，定期隨訪。叮囑患者避免過(guò)早負(fù)重，須在醫(yī)師指導(dǎo)下行有效的功能鍛煉；患者應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，防止外傷。

本組病例11例患者經(jīng)加壓鋼板或帶鎖髓內(nèi)針重新作內(nèi)固定，均臨床愈合，2例Ⅱ期內(nèi)固定愈合，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生?？梢姴捎霉晒歉杉訅轰摪寤驇фi髓內(nèi)針重新作內(nèi)固定治療股骨干骨折，治愈效果良好。骨折愈合骨折術(shù)后再骨折一般由多種原因引起，合理分析患者狀況，準(zhǔn)確判斷手術(shù)類型，充分的材料準(zhǔn)備，術(shù)后的康復(fù)指導(dǎo)等，既可防止再骨折發(fā)生，又可以發(fā)生后得到合理得治療，仍可取得良好的療效。

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