探討局麻藥物的常見(jiàn)中毒反應(yīng)及預(yù)防搶救

李東遠(yuǎn) 張 凱

吉林省白山市露水河林區(qū)醫(yī)院，吉林白山 134500

局部麻醉是指用局部麻醉藥暫時(shí)阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。 這種手術(shù)適用于表淺，局限小的一些手術(shù)，并且此種麻醉方法病人清醒，受到的生理擾亂小，加之費(fèi)用低廉，操作簡(jiǎn)便，被廣泛的應(yīng)用于外科的臨床當(dāng)中。 但是局麻藥全身中毒反應(yīng)在臨床上并不少見(jiàn)，特別是椎管內(nèi)阻滯、神經(jīng)阻滯如果超劑量的使用局麻藥物，容易導(dǎo)致全身中毒反應(yīng)，尤其是局麻藥誤入血管內(nèi)，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、驚厥，甚至呼吸、心跳停止，因此醫(yī)務(wù)人員對(duì)這些應(yīng)當(dāng)高度重視，積極采取有效的預(yù)防措施。

1 局麻藥物常見(jiàn)的中毒反應(yīng)

局麻藥物的毒性反應(yīng)癥狀，多在早期有一些列神經(jīng)癥狀表現(xiàn),如嗜睡、煩躁不安、多語(yǔ)及興奮等。有些病人會(huì)出現(xiàn)頭痛頭暈、口舌發(fā)麻、耳鳴等，這些可以通過(guò)病人主動(dòng)訴說(shuō)而早期發(fā)現(xiàn)。 患者出現(xiàn)的一些體征主要有呼吸加深加快、血壓升高、脈搏增快，這些可通過(guò)儀器監(jiān)測(cè)而被早期發(fā)現(xiàn)。 有的病人還可以在小劑量局麻藥注入后出現(xiàn)一過(guò)性的意識(shí)消失。 這種情況的推測(cè)原因主要是小劑量局麻藥進(jìn)入中樞神經(jīng)后，造成了大腦皮層的抑制所以出現(xiàn)短暫的意識(shí)喪失，這時(shí)的濃度低，不足以引起明顯的驚厥。 但是如果不給予足夠重視，繼續(xù)加大藥量，勢(shì)必會(huì)造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)。 這些情況若沒(méi)有被及時(shí)的發(fā)現(xiàn)，還會(huì)進(jìn)一步的加深，許多患者會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白，還有人會(huì)出現(xiàn)頭痛頭暈，甚至神志模糊。 一些人表現(xiàn)為顏面肌肉的抽搐，還有定向的障礙。 更有甚者，會(huì)出現(xiàn)呼吸困難、顏面紫紺、表現(xiàn)為全身的驚厥，甚至?xí)奶E停。 所以我們?cè)趹?yīng)用這些局部麻醉藥物的同時(shí)，一定要密切的觀察患者的變化，觀察患者的精神狀態(tài)，觀察患者的具體的生命指癥的表現(xiàn)，密切注意生命檢測(cè)儀的變化，情況，如果發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)患者有神志的表現(xiàn)，還有生命指標(biāo)有變化，應(yīng)首先想到是局部麻醉藥物中毒的早期表現(xiàn)，這是一定要及時(shí)的終止手術(shù)，做好積極的搶救準(zhǔn)備。

2 局麻藥物中毒反應(yīng)的預(yù)防

驚厥是局麻藥的最嚴(yán)重的重度毒性反應(yīng)。 嚴(yán)重的驚厥，患者的通氣道和胸、腹部肌肉都在不協(xié)調(diào)的強(qiáng)烈收縮，這些肌肉、血管和氣道的收縮，嚴(yán)重時(shí)會(huì)對(duì)人體的呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)造成嚴(yán)重的影響，不及時(shí)的處理，甚至?xí)?duì)患者的生命造成威脅。并且由于局麻藥物的這些毒性反應(yīng)常常是在患者出現(xiàn)一些神志或體征的變化之后才會(huì)出現(xiàn)，因?yàn)橛谢颊唛_(kāi)始的神志變化不是很明顯，或觀察的不夠仔細(xì)，但是藥物注射的速度快，往往這時(shí)已經(jīng)有大量或全部的局麻藥物都已注入患者的體內(nèi)了， 無(wú)法立刻清除， 只能給患者加重毒性反應(yīng)， 給我們的臨床搶救帶來(lái)很大的不便，所以醫(yī)務(wù)工作者平時(shí)一定要以預(yù)防為主，做到防患于未然：

首先應(yīng)用局部麻醉藥物時(shí)，一定要先選擇最低的藥物有效濃度，選擇局部麻醉的安全劑量來(lái)應(yīng)用。 嚴(yán)禁超極量使用，或者可提前在藥液中加用5 mL 生理鹽水使藥物濃度稀釋，來(lái)預(yù)防局部麻醉藥物出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 臨床常見(jiàn)的其他的預(yù)防中毒反應(yīng)的措施還有以下方面。

為了減慢局麻藥物的吸收，延長(zhǎng)局麻藥物的作用時(shí)效，可以在局麻藥物的溶液中加用腎上腺素。

為了防止在注射的時(shí)候?qū)⒕致樗幬镒⑷氲窖苤校瑢?shí)際操作的時(shí)候必須多細(xì)心的抽吸幾次，觀察有無(wú)血液回流，確定沒(méi)有血液回流再繼續(xù)推入。 并且在給注入全劑量前，可先注人皮試劑量來(lái)觀察患者的反應(yīng)，保證操作規(guī)范在注射藥物前、注射中還有注射后都要反復(fù)抽吸，防止把局麻藥物注射到血管，如果發(fā)現(xiàn)抽出全血的情況，要立即停止注射，做重新的穿刺。

一定要加強(qiáng)對(duì)患者的觀察，一旦發(fā)現(xiàn)毒性反應(yīng)的一些癥狀，比如神志表情的變化，患者多語(yǔ)、驚恐、突然入睡、或出現(xiàn)肌肉的抽搐。 就要立刻停止注射，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行過(guò)度通氣以提高大腦驚厥閾來(lái)促進(jìn)患者蘇醒。 如果不能控制，患者驚厥加劇，要對(duì)患者控制呼吸，來(lái)保持心臟與大腦的充分氧合，防治嚴(yán)重缺氧的發(fā)生。 當(dāng)發(fā)生輕度毒性反應(yīng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，高濃度吸氧、解痙、維持血壓以防循環(huán)驟停。

一般臨床上的麻醉前用藥，常應(yīng)用的是非抑制量的巴比妥藥物(1～2 mg/kg)， 用它來(lái)預(yù)防這種毒性反應(yīng)的出現(xiàn)。 巴比妥類藥物對(duì)局部麻醉藥中毒反應(yīng)的預(yù)防作用是根據(jù)局麻藥的類別和巴比妥類藥物的種類和劑量來(lái)具體規(guī)定的。 研究發(fā)現(xiàn)巴比妥較大劑量屬于鎮(zhèn)靜劑量，這時(shí)的這個(gè)劑量的藥物對(duì)局麻藥物中利多卡因還有普魯卡因中毒有很好的保護(hù)預(yù)防作用。 此外像安定和咪唑安定這些苯二氮類藥物因本身具有抗驚厥，能提高耐缺氧能力這些特點(diǎn)， 并且這些藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制作用較輕，因此這些藥物的預(yù)防局麻醉藥物中毒的作用現(xiàn)已被公認(rèn)。 但是雖然安定有很好的預(yù)防局麻藥物中毒的作用， 臨床使用的時(shí)候，開(kāi)始劑量也不能過(guò)大， 不然安定這些藥物與麻醉劑作用相重疊會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的CNS 抵制，臨床研究證實(shí)地西泮劑量在0.1 mg/kg 這個(gè)劑量的時(shí)侯就能有效提高驚厥閾， 所以臨床麻醉前一般可口服地西泮5～7 mg。

只有嚴(yán)格按照上面的要求，對(duì)每種麻醉藥的常規(guī)用量，用法和適應(yīng)癥都有一個(gè)全面的掌握，并且在實(shí)際的操作中嚴(yán)格按照操作的規(guī)定步驟來(lái)完成，做好對(duì)麻醉藥品可能出現(xiàn)的中毒反應(yīng)的一個(gè)有效的預(yù)防防護(hù)措施，并且準(zhǔn)備充足的急救藥品，以備不時(shí)之需，才能夠把這種因?yàn)榫致樗幬镆鸬闹卸痉磻?yīng)降到最低，才能更好的為挽救患者服務(wù)。

結(jié)合臨床實(shí)例具體的分析，臨床上常見(jiàn)手術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重高血壓的情況，詳細(xì)的分析這種情況。 這種高血壓出現(xiàn)的原因主要和麻醉有關(guān)的有：①麻醉或鎮(zhèn)痛深度不夠；②監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤；③用藥失誤。

應(yīng)該采取的緊急處理措施：①馬上停止手術(shù)，采取有效的措施，控制血壓，使血壓保持基本穩(wěn)定范圍。 ②可以繼續(xù)的加深麻醉程度，同時(shí)給予充分的鎮(zhèn)痛處理。 ③進(jìn)一步應(yīng)用一些有效的擴(kuò)血管藥物，或應(yīng)用一些α 受體或β 受體的阻滯劑。④對(duì)患者的一些指標(biāo)像心肌酶譜、 甲狀腺功能、ECG、24 h 尿兒茶酚胺等做進(jìn)一步的檢查處理。 同時(shí)加強(qiáng)對(duì)疾病進(jìn)行一些后續(xù)處理：應(yīng)用一些擴(kuò)血管藥物，首先要提高體內(nèi)異氟醚濃度，這時(shí)如果同時(shí)增大新鮮氣流量會(huì)更快的達(dá)到這樣的目的。 具體應(yīng)用的時(shí)候我們可以選擇應(yīng)用苯噠嗪，應(yīng)用的速度要控制在每15 min 緩慢靜注5 mg左右。 還可以選用硝基甘油， 這個(gè)要根據(jù)血壓的變化來(lái)調(diào)節(jié)用量，一般是50 mg/mL，從3 mL/h 起。或選用硝普鈉都可以。還可以用2～4 g 硫酸鎂緩慢靜注，時(shí)間控制要不短于10 min，然后以1 g/h持續(xù)靜脈滴注。

其次，選擇使用β 受體阻滯劑。 特別是在心率增快或心律失常時(shí)，β 受體阻滯劑效果更好：一般我們可選擇應(yīng)用艾司洛爾25～100 mg 靜注，隨后按50～200 ug/（kg·min）的速度持續(xù)輸注。（注意：艾司洛爾濃度分別為10 mg/mL 和250 mg/mL），應(yīng)用是先要看好應(yīng)用的濃度，不要混淆。 并且在必要的時(shí)侯可以用拉貝洛爾5～10 mg， 靜注 （自100 mg/20 mL 安瓿中抽取1～2 mL 就可以）。保持β 受體阻滯劑:α 受體阻滯比例為7:1。在發(fā)現(xiàn)患者心率正?；蛘叱霈F(xiàn)心率下降的時(shí)候一般選擇使用α 受體阻滯劑：可根據(jù)情況必要時(shí)加用酚妥拉明1 mg，靜注（一般1 安瓿為10 mg/10 mL，抽取1 mL 就可以）。 必要時(shí)為了加強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，可使用瑞芬太尼，劑量靜注速度一般為0.25～0.5 ug/（kg·min），臨床隨時(shí)根據(jù)血壓的情況來(lái)適時(shí)的調(diào)整劑量。

由上可見(jiàn)，局麻藥物的中毒反應(yīng)如果處理不好，會(huì)給病人帶來(lái)很嚴(yán)重的后果，輕者引起高血壓，缺氧，這些常見(jiàn)的癥狀和體征，嚴(yán)重者會(huì)使手術(shù)無(wú)法正常的進(jìn)行，耽誤搶救病人的時(shí)機(jī)。甚至出現(xiàn)病人因?yàn)檫@種麻醉藥物的嚴(yán)重中毒反應(yīng)而死亡的情況。 因此醫(yī)務(wù)人員一定要嚴(yán)格掌握各種局麻藥物的適應(yīng)癥，按規(guī)范操作，做好中毒反應(yīng)的預(yù)防。 并掌握中毒反應(yīng)的搶救護(hù)理措施。 這樣才能有效保證手術(shù)的正常實(shí)施，保證病人安全。