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    胃癌術(shù)后吻合口瘺的治療策略探討

    2012-01-24 04:00:49陳永安葉文彪邵永生
    中外醫(yī)療 2012年30期
    關(guān)鍵詞:口漏生長抑素空腸

    陳永安 張 輝 葉文彪 邵永生

    福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬福鼎市醫(yī)院,福建福鼎 355200

    胃癌在全世界很多國家高發(fā),據(jù)統(tǒng)計(jì),世界范圍內(nèi)惡性腫瘤中胃癌排名第4[1],目前,手術(shù)是其主要治療方法。胃癌術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口漏是其最為重要的并發(fā)癥之一[2-3],盡管應(yīng)用外科干預(yù)、抗生素、加強(qiáng)支持等方法,其病死率仍可高達(dá)45%[4];隨著進(jìn)一步研究,改進(jìn)治療方法,不斷提高食管胃或食管空腸吻合口漏的治療水平,病死率卻仍在15%左右[5]。因此,提高吻合口漏的治愈率是一值得探討的問題。該研究以2009—2011年期間的310例胃癌患者為研究對象,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    該院共手術(shù)310例胃癌患者,均為D2清掃術(shù),R0切除,均術(shù)中經(jīng)鼻咽部放置空腸營養(yǎng)管,食管胃吻合術(shù)放置Treitz韌帶下20 cm處,食管空腸吻合術(shù)放置吻合口以下20 cm處,兼具胃腸減壓、提供腸內(nèi)營養(yǎng)2種作用。其中,發(fā)生食管胃或食管空腸吻合口漏9例,男5例,女4例,年齡53~78歲,中位年齡62歲。食管空腸吻合口漏4例,其中,全胃切除術(shù)后1例,全胃切除合并脾切除術(shù)后2例,為全胃切除合并脾、胰體尾切除術(shù)后1例;食管胃吻合口漏5例,其中,2例為近端胃大部切除術(shù)后,3例為近端胃大部切除合并幽門成形術(shù)后。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    9例患者均有持續(xù)性發(fā)熱(38~41℃);均有上腹部疼痛;7例氣促、胸悶,3例伴胸背部疼痛,其中,有彌漫性腹膜炎體征3例,有不同量的左側(cè)胸腔積液5例;有局限性腹膜炎體征6例;6例心率曾>120次/min,9例均從腹腔引流管中引出胃腸液;4例出現(xiàn)過中毒性休克癥狀。食管胃或胃空腸吻合口漏在術(shù)后3~7 d發(fā)生。9例病人口服美藍(lán)后,均從腹腔引流管引出美藍(lán),診斷明確。

    1.3 臨床處理

    食管胃或胃空腸吻合口漏一旦診斷明確,應(yīng)確保吻合口漏周圍的引流通暢,引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。該組病人術(shù)中均放置雙腔引流管,立即予持續(xù)腹腔沖洗,同時(shí)加強(qiáng)抗感染治療,后據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果加以調(diào)整。1例病人因引流不暢,腹腔產(chǎn)生包裹性積液,予多次B超引導(dǎo)下穿刺引流,1例病人因腹膜炎難以控制,腹腔積液行手術(shù)治療,術(shù)中清除積液,于吻合口處放置雙腔管引流,并行空腸造瘺留置營養(yǎng)管。因左側(cè)胸腔積液行B超定位穿刺引流患者2例。

    1.4 治療方法

    9例患者吻合口漏明確診斷后,均立刻予以禁食水、持續(xù)胃腸減壓。均先給予腸外營養(yǎng)支持,維持水、酸堿度、電解質(zhì)平衡。5例食管胃吻合口漏病人使用質(zhì)子泵抑制劑,9例均使用生長抑素,減少胃腸道消化液的分泌。6例病人腸外營養(yǎng)液中增加了谷氨酰胺,保護(hù)腸道粘膜,預(yù)防腸粘膜萎縮;待腸道功能恢復(fù)、腹膜炎稍有局限后,放置空腸營養(yǎng)管,腸內(nèi)營養(yǎng)支持,腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。開始時(shí),腸內(nèi)營養(yǎng)緩慢輸入,約提供1/3的營養(yǎng)需要量,逐步過渡到以腸內(nèi)營養(yǎng)支持為主。3例病人在吻合口漏愈合期、停用生長抑素后加用生長激素,其中1例為二次手術(shù)病人。

    2 結(jié)果

    經(jīng)上述治療后,治愈8例,死亡1例,死亡病人因合并肺部感染,最終因呼吸衰竭于胃癌術(shù)后30 d死亡,其中在胃癌切除術(shù)后20~40 d漏口愈合5例,在胃癌切除術(shù)后40~60 d內(nèi)瘺口愈合2例,1例經(jīng)2次手術(shù)病人,在首次胃癌切除術(shù)后40 d。術(shù)后平均住院 38 d。

    3 討論

    3.1 通暢腹腔引流、控制腹腔感染

    目前,手術(shù)方法得到不斷改進(jìn),吻合器等手術(shù)器械廣泛應(yīng)用于消化道重建,吻合口漏的發(fā)生率已明顯下降,食管胃或食管空腸吻合口漏一旦發(fā)生,病人多伴有腹膜炎,體溫升高,心率加快,血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高,腹腔引流管或切口處可見胃腸液引出,口服美藍(lán)亦可經(jīng)腹腔引流管或切口處引出,食管胃或食管空腸吻合口漏可明確診斷,隨著大量胃腸道液體流入腹腔,腹腔感染,機(jī)體炎癥反應(yīng)加劇,產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征,其極易導(dǎo)致膿血癥和多器官功能衰竭,如何通暢引流,減少炎癥反應(yīng),保護(hù)機(jī)體功能是擺在臨床醫(yī)生面前的難題[6]。治療食管胃或食管空腸吻合口漏的關(guān)鍵因素是通暢引流,但炎性壞死物質(zhì)和腸內(nèi)容物的大量滲出極易造成引流管的阻塞,筆者認(rèn)為,胃癌手術(shù)病人,手術(shù)時(shí)均應(yīng)留置雙腔引流管,避免發(fā)生吻合口漏時(shí)更換雙腔引流管的不便或更換失敗,一旦吻合口漏發(fā)生,可以立即沖洗,確保引流。部分病人出現(xiàn)滲出液包裹局限,可在B超引導(dǎo)下穿刺引流,用生理鹽水反復(fù)沖洗,有利于減少腹腔感染、膿血癥的出現(xiàn)。如果經(jīng)過處理,腹腔引流仍然不暢,應(yīng)再次手術(shù),但該次手術(shù)主要為清除腹、盆腔內(nèi)積液,在漏口周圍建立充分且確實(shí)有效的引流,避免消化液對腸管和周圍組織的腐蝕。因?yàn)槁┛谥車M織水腫嚴(yán)重,組織與腸管粘聯(lián),顯露吻合口極其困難,且會(huì)損傷周圍組織,甚至腸瘺。二次手術(shù)術(shù)中應(yīng)在吻合口下段空腸造瘺置空腸營養(yǎng)管,以供長期腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用。另外,應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素,減少二重感染,應(yīng)定期細(xì)菌培養(yǎng)以防止產(chǎn)生耐藥,盡早經(jīng)營養(yǎng)管注入雙歧桿菌類制劑以減少菌群失調(diào)及應(yīng)用丙種球蛋白制劑。

    2.2 減少胃腸液的分泌

    明確食管胃或食管空腸吻合口漏診斷后,應(yīng)立即予禁食水、胃腸減壓;充分的吻合口腔內(nèi)減壓,可以減少漏出量;持續(xù)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及生長抑素,可減少胃酸分泌,抑制分解代謝。研究認(rèn)為,生長抑素可使胃液分泌量減低90%[7]。腸外營養(yǎng)一方面提供你營養(yǎng)支持、液體補(bǔ)充,另一方面可減少胰液、膽汁、胃腸液分泌的60%~70%[8]。經(jīng)空腸營養(yǎng)管應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)成分可促進(jìn)空腸黏膜細(xì)胞分泌相關(guān)因子,并可抑制膽、胰、胃液分泌。空腸內(nèi)營養(yǎng)可減少膽汁、胰液、胃腸液分泌,促進(jìn)漏口愈合[9]。

    2.3 營養(yǎng)支持、促進(jìn)瘺口愈合

    食管胃或食管空腸吻合口漏發(fā)生后,同時(shí)伴有腹腔感染,病人處于極度消耗狀態(tài),充分合理營養(yǎng)支持起著至關(guān)重要的作用。首先,腸道外營養(yǎng)可以保證營養(yǎng)、液體的補(bǔ)充,抑制胃酸分泌,維持內(nèi)環(huán)境平衡;同時(shí)加入谷氨酰胺,保護(hù)腸道粘膜正常的蛋白、結(jié)構(gòu),預(yù)防腸粘膜萎縮。其次,待胃腸道功能恢復(fù),腹腔感染局限后,及時(shí)應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng),從提供1/3的營養(yǎng)需要量開始,逐步過渡完全腸內(nèi)營養(yǎng),并且可以避免長期腸外營養(yǎng)引起的相關(guān)并發(fā)癥(代謝并發(fā)癥,導(dǎo)管感染并發(fā)癥,中心靜脈插管并發(fā)癥)[9]。我們的經(jīng)驗(yàn)是在胃癌切除術(shù)中留置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管,除可以術(shù)后胃腸減壓,還可以提供腸內(nèi)營養(yǎng),如未置營養(yǎng)管,一旦出現(xiàn)吻合口漏再行胃鏡及X線下置管,不但增加患者痛苦,還可能合并其他風(fēng)險(xiǎn)。該組病人均可耐受置管,注意及時(shí)沖洗,保持通暢。當(dāng)病人機(jī)體狀態(tài)穩(wěn)定,食管胃或食管空腸吻合口漏處于愈合期時(shí),停用生長抑素,加用生長激素,生長激素能讓肉芽組織中纖維母細(xì)胞活躍生長,還能促使黏膜上皮細(xì)胞增生。研究表示[10],術(shù)后,胃腸腫瘤病人短期應(yīng)用生長激素是安全的,且不增加腫瘤復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此,我們認(rèn)為,胃癌術(shù)后食管胃或食管空腸吻合口漏的穩(wěn)定期應(yīng)用生長激素,可加快漏口愈合。

    隨著食管胃或食管空腸吻合口漏治療方法的改進(jìn),治愈率不斷提高,但是對食管胃或食管空腸吻合口漏的預(yù)防,更值得我們思考,術(shù)前維持患者良好狀態(tài),糾正低蛋白血癥,術(shù)中正確使用吻合器吻合,保證吻合口良好血供,確保吻合口無張力,建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑,加強(qiáng)術(shù)后營養(yǎng)支持,補(bǔ)充白蛋白,從而降低吻合口漏的發(fā)生。

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