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      芬太尼鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對全麻蘇醒期急性疼痛的預(yù)防效果比較

      2012-01-24 13:41:06林根李紅英黃覺升于衛(wèi)
      醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2012年12期
      關(guān)鍵詞:帕瑞昔布躁動(dòng)蘇醒

      林根,李紅英,黃覺升,于衛(wèi)

      [廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)麻醉科,廣州 510080]

      瑞芬太尼是超短效μ阿片受體激動(dòng)藥,起效迅速,由非特異性酯酶水解代謝,長時(shí)間使用無蓄積,停藥蘇醒迅速,調(diào)控便捷。但是停藥后鎮(zhèn)痛消失快,并可誘發(fā)痛覺過敏和急性藥物耐受[1],影響麻醉復(fù)蘇期間疼痛和煩躁發(fā)生率。2011年1~12月,筆者比較了芬太尼、鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉對瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期急性疼痛的干預(yù)效果及不良反應(yīng)的發(fā)生情況,報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 臨床資料 我院擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者120例,年齡31~65歲,其中男78例,女42例。在獲得患者知情同意簽名后,所有患者接受指導(dǎo),學(xué)會使用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)卡尺進(jìn)行疼痛評分。入選標(biāo)準(zhǔn):美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分 Ⅰ或Ⅱ級;手術(shù)前無嚴(yán)重心、肺疾病,無嚴(yán)重的肝、腎及血液系統(tǒng)功能障礙;手術(shù)前1周內(nèi)未使用過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物,無酗酒及藥物濫用史;手術(shù)前無理解、交流障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中轉(zhuǎn)為開放術(shù)的患者,手術(shù)后24 h內(nèi)再次手術(shù)者;手術(shù)后不能正確使用視覺疼痛評分卡尺者。120例患者采用隨機(jī)、雙盲、對照設(shè)計(jì),分為4組,每組30例:對照組(C組)、芬太尼組(F組)、丙帕他莫組(B組)和帕瑞昔布組(P組)。

      1.2 麻醉方法 采用靜脈全麻,手術(shù)前30 min肌內(nèi)注射東莨菪堿 0.3 mg。以咪達(dá)唑侖 0.1 mg·kg-1、芬太尼3 μg·kg-1、丙泊酚(靶控輸注模式)3 μg·mL-1、羅庫溴銨1.8 mg·kg-1誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管,以丙泊酚靶控輸注2~5μg·mL-1+瑞芬太尼0.05~0.30 μg·kg-1·min-1+順阿曲庫銨1~3 μg·kg-1·min-1持續(xù)輸注維持麻醉,術(shù)畢前20 min停用順阿曲庫銨。手術(shù)結(jié)束前20 min,C組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL,隨后15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;F組靜脈注射芬太尼2 μg·kg-1+0.9%氯化鈉溶液至10 mL,15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL;B組靜脈注射0.9%氯化鈉溶液10 mL,15 min內(nèi)靜脈滴注丙帕他莫(商品名:靈巖,江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州第六制藥廠生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字H20066535)2 g+0.9%氯化鈉溶液100 mL;P組靜脈注射帕瑞昔布鈉(商品名:特耐,輝瑞制藥有限公司生產(chǎn),批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字 J20080045)40 mg,15 min內(nèi)靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液100 mL。研究藥物均由第三方準(zhǔn)備,并標(biāo)記為研究藥物?;颊摺⒙樽磲t(yī)生和研究者均不知情。麻醉醫(yī)生和研究者不參與手術(shù)后隨訪。

      1.3 觀察指標(biāo) 一般情況:年齡、性別、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量。鎮(zhèn)痛評估:記錄各組患者手術(shù)后1,2,4,6和12 h的 VAS,方法是采用10 cm長的VAS評分尺,0為無痛,10為最痛。當(dāng)VAS>5時(shí),給予補(bǔ)救鎮(zhèn)痛,肌內(nèi)注射曲馬多1 mg·kg ,記錄手術(shù)后0~4 h、~8 h、~12 h各組曲馬多使用例數(shù)。麻醉復(fù)蘇情況:停藥后蘇醒時(shí)間,拔管時(shí)間,躁動(dòng)發(fā)生情況。不良反應(yīng):觀察手術(shù)后各組惡心嘔吐發(fā)生情況。

      1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      2 結(jié)果

      2.1 一般情況 C組1例患者手術(shù)后24 h內(nèi)再次接受手術(shù),F(xiàn)組1例患者手術(shù)涉及肝臟,P組1例患者術(shù)中轉(zhuǎn)為開放手術(shù),不參與統(tǒng)計(jì),因此共117例患者參加研究統(tǒng)計(jì)分析。4組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、失血量情況均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      2.2 鎮(zhèn)痛效果 VAS評分手術(shù)后1,2 h時(shí)點(diǎn)比較,F(xiàn)組、B組和P組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),C組顯著高于其他3 組(P<0.05);手術(shù)后4,6,12 h C 組和 F組較另外兩組高。見表1。

      表1 4組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分

      表1 4組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評分

      與 C 組比較,*1P<0.05;與 F 組比較,*2P<0.05

      曲馬多使用例數(shù):手術(shù)后0~4 h,C組高于其他3組;手術(shù)后4~8 h,C組和F組相似,高于B組和P組;手術(shù)后8~12 h,C組、F組、B組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P組最低。見表2。

      表2 4組患者手術(shù)后不同時(shí)間段曲馬多使用例數(shù)例

      2.3 麻醉復(fù)蘇情況 術(shù)畢蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間C組、B組和P組近似(P>0.05),但是F組時(shí)間較其他3組延長(P<0.05)。躁動(dòng)發(fā)生情況,C組顯著高于其他3組(P<0.05)。見表3。

      2.4 不良反應(yīng) 4組手術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率分別為C組22.3%,F(xiàn) 組 21.6%,B 組 18.7%,P 組 17.1%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

      3 討論

      腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術(shù)方式之一,手術(shù)時(shí)間較短,甚至成為日間手術(shù),當(dāng)天出院,要求麻醉蘇醒迅速,因此近年來多采用丙泊酚或七氟烷/地氟烷復(fù)合瑞芬太尼維持麻醉。阿片類藥物可誘發(fā)痛覺過敏,特別是短效藥物瑞芬太尼,其痛敏發(fā)生更為迅速和顯著[2-3]。因此,臨床上可觀察到麻醉蘇醒期患者躁動(dòng),主訴嚴(yán)重疼痛。痛覺過敏主要出現(xiàn)在手術(shù)后24 h內(nèi),大量瑞芬太尼的使用還可導(dǎo)致急性阿片類藥物耐受,使手術(shù)后鎮(zhèn)痛阿片類藥物劑量增加。相應(yīng)增加劑量相關(guān)的不良反應(yīng),如呼吸抑制、過度鎮(zhèn)靜、麻醉復(fù)蘇延遲等。

      表3 4組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率比較

      表3 4組患者蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間及躁動(dòng)發(fā)生率比較

      與 C 組比較,*1P<0.05

      組別 例數(shù) 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間min躁動(dòng)發(fā)生率/%C 組 29 8.8±2.9 9.7±2.5 29.7 F 組 29 13.1±3.9*1 15.3±3.1*1 10.2*1 B 組 30 8.9±3.2 10.0±2.8 9.8*1 P 組 29 9.1±2.5 9.5±3.1 10.9*1

      鹽酸丙帕他莫是對乙酰氨基酚的前體藥物,為注射劑,起效迅速,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng),無依賴性,安全性高,進(jìn)入人體后迅速分解為對乙酰氨基酚和N,N-二乙基甘氨酸,可通過血-腦脊液屏障,選擇性抑制中樞環(huán)氧化酶,抑制花生四烯酸代謝,減少前列腺素的合成,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛解熱作用[4]。研究顯示,鹽酸丙帕他莫2 g與肌內(nèi)注射哌替啶50 mg手術(shù)后鎮(zhèn)痛效果近似,且無嗎啡類藥物不良反應(yīng),患者主觀評價(jià)優(yōu)于哌替啶[5]。本研究觀察到B組手術(shù)后1,2 hVAS評分與F組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手術(shù)后4,6 hVAS評分較F組明顯降低,證實(shí)鹽酸丙帕他莫2 g靜脈注射較單次靜脈注射芬太尼2 μg·kg-1的鎮(zhèn)痛時(shí)間長,可緩解腹腔鏡膽囊切除手術(shù)后急性疼痛。

      帕瑞昔布鈉是特異性環(huán)氧化酶-2抑制藥,阻斷花生四烯酸合成前列腺素,發(fā)揮強(qiáng)效抗炎鎮(zhèn)痛作用[6]。目前,臨床已經(jīng)廣泛用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛,并用于預(yù)防瑞芬太尼蘇醒期躁動(dòng)[7]。本研究證實(shí)P組VAS評分在手術(shù)后1,2 h與 F組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,手術(shù)后 4,6,12 h顯著低于F組。證實(shí)其鎮(zhèn)痛效果較好,維持鎮(zhèn)痛時(shí)間長于單次靜脈芬太尼。P組和B組之間比較,VAS評分除外12 h余各時(shí)間點(diǎn)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率F組、B組和P組顯著低于C組,蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間B組與P組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,近似于C組,短于F組,提示鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布的使用不影響手術(shù)后全麻清醒和拔管時(shí)間;且同時(shí)提供良好的鎮(zhèn)痛作用,降低蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生率。

      對乙酰氨基酚是非典型的非甾體抗炎藥,其安全性高,對心血管、腎功能、凝血功能無顯著干擾,并可安全用于兒童鎮(zhèn)痛解熱,作為其前體藥物的鹽酸丙帕他莫同樣安全性能較高。在本研究使用劑量下,其不良反應(yīng)發(fā)生情況與芬太尼和帕瑞昔布鈉差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

      本研究顯示,芬太尼、鹽酸丙帕他莫、帕瑞昔布鈉均可以對瑞芬太尼復(fù)合全麻蘇醒期急性疼痛有治療效果,并降低蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率,芬太尼組蘇醒時(shí)間較另外兩組延長,單次使用鹽酸丙帕他莫和帕瑞昔布鈉能夠提供一定時(shí)間手術(shù)后鎮(zhèn)痛,未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

      [1]王賡,吳新民.瑞芬太尼復(fù)合麻醉患者手術(shù)后急性阿片類藥物耐受的發(fā)生[J].中華麻醉學(xué)雜志,2007,27(5):389-392.

      [2]MARTIN S A,CLARK J D .Opioid-induced hyperalgesia:a qualitative systematic review[J].Anesthesiology,2006,104(3):570-587.

      [3]LI X,ANGST M S,CLARK J D.Opioid-induced hyperalgesia and incisional pain[J].Anesth Analg,2001,93(1):204-209.

      [4]KIRKPATRICK P.New clues in the acetaminophen mystery[J].Nat Rev Drug Discovery,2005,4(11):883-885.

      [5]蔣朱明,于布為.非依賴性鎮(zhèn)痛劑丙帕他莫與鹽酸哌替啶治療中等手術(shù)后疼痛的雙盲對比研究[J].中國臨床藥理學(xué)與治療學(xué),1999,4(1):6-11.

      [6]吳躍,裘衛(wèi)東.帕瑞昔布鈉對胃癌根治手術(shù)后鎮(zhèn)痛與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,28(12):1558-1561.

      [7]陳戟,詹鴻.帕瑞昔布鈉與芬太尼對預(yù)防雷米芬太尼靜脈全麻蘇醒期躁動(dòng)的比較[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(4):570-571.

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