高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)治療的臨床研究

韋耀剛 楊巧梅 周逸帆 張永福 顧克繁

2006年1月～2011年10月，筆者所在醫(yī)院開(kāi)展高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)的臨床研究，將270例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為微創(chuàng)手術(shù)組(治療組)和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)組(對(duì)照組)，進(jìn)行臨床療效對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院270例高血壓性腦出血住院患者，所有患者均通過(guò)CT檢查，符合第三次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為高血壓性腦出血。將患者隨機(jī)分為治療組135例和對(duì)照組135例。治療組男60例，女75例，年齡1～76歲，平均57歲，其中基底節(jié)出血102例，腦葉出血21例，丘腦出血12例，破入腦室36例，中線結(jié)構(gòu)移位108例，出血量30～120 ml，GCS評(píng)分:6～7分36例，8～9分69例，10～12分30例。對(duì)照組男69例，女66例，年齡6～76歲，平均56歲，其中基底節(jié)出血105例，腦葉出血15例，丘腦出血15例，破入腦室39例，中線結(jié)構(gòu)移位105例，出血量30～120 ml，GCS評(píng)分:6～7分39例，8～9分57例，10～12分39例。納入標(biāo)準(zhǔn):幕上血腫大于30 ml，引起明顯的臨床癥狀，或血腫小于30 ml，但位于重要功能區(qū)，引起嚴(yán)重功能障礙。小腦血腫大于10 ml并出現(xiàn)顱內(nèi)壓力增高、小腦及腦干受壓癥狀。

1.2 手術(shù)方法 (1)治療組采用微創(chuàng)手術(shù)治療。根據(jù)頭顱CT片定位穿刺點(diǎn)，手術(shù)野消毒、局麻，用充電手槍電鉆帶動(dòng)YL－1型一次性血腫粉碎穿刺針，到達(dá)血腫中心后拔出針芯，負(fù)壓抽吸引流，或插入針形血腫粉碎器，用血腫沖洗液(冰生理鹽水500 ml+肝素6250～12500 U)沖洗半固態(tài)血腫，沖洗后注入血腫液化劑，尿激酶1～2萬(wàn)U加生理鹽水5 ml，夾管4 h后開(kāi)放引流，一般2～3次/d，確定血腫液化沖洗引流干凈后即可拔管;(2)對(duì)照組采用常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療，均采用骨瓣開(kāi)顱術(shù)或鉆孔擴(kuò)大骨窗法清除顱內(nèi)血腫。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者均在術(shù)后6個(gè)月隨訪，按日常生活能力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(ADL)評(píng)定:良:基本能進(jìn)行日常生活行為，屬基本治愈;中:需在一定的幫助下完成日常生活行為;差:明顯依賴或完全依賴他人幫助完成日常生活行為。

2 結(jié)果

治療組良75例，中33例，差27例，基本治愈率55.61%，病死率15.5%;對(duì)照組良48例，中45例，差42例，基本治愈率35.66%，病死率26.67%。兩組基本治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

3.1 療效比較 高血壓性腦出血是年發(fā)病率很高的一種急危重癥，病死率高、致殘率高，給家庭和社會(huì)造成巨大的負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)［1］報(bào)道，病死率約為50%。2006年1月～2011年10月，筆者所在醫(yī)院開(kāi)展高血壓性腦出血微創(chuàng)手術(shù)的臨床研究，將270例高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為微創(chuàng)手術(shù)組(治療組)和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)組(對(duì)照組)，進(jìn)行臨床療效的對(duì)比研究。微創(chuàng)術(shù)最先進(jìn)器械是“LY－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針”，采用自鎖固定硬通道技術(shù)，明顯優(yōu)于目前省內(nèi)應(yīng)用的錐顱、鉆孔后置管引流等非固定軟通道技術(shù)［2］，而開(kāi)顱手術(shù)治療高血壓性腦出血雖有一定療效，但創(chuàng)傷大，后遺癥重，病死率高達(dá)26.67%。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證 (1)腦葉出血≥30 ml;(2)基底節(jié)出血≥30 ml;(3)丘腦出血≥10 ml;(4)小腦出血≥10 ml;(5)顱內(nèi)血腫出血量雖然未達(dá)到手術(shù)指征的容量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者;(6)適合于各種年齡的患者，特別適用于高齡及危重患者［3］。

3.3 微創(chuàng)術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī) 臨床研究表明，高血壓性腦出血常在20～30 min形成血腫，且出血自行停止。6 h后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇。血腫壓迫時(shí)間越長(zhǎng)，周圍組織不可逆損害越嚴(yán)重，致死、致殘率就越高。因6 h以內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，12 h后由于顱內(nèi)壓增高，腦缺氧、腦水腫或其他并發(fā)癥的出現(xiàn)對(duì)手術(shù)治療不利，早期清除血腫可減少血腫內(nèi)凝血酶的釋放，減輕腦水腫及遲發(fā)性腦損害，降低死亡率，改善神經(jīng)功能［4］。因此，高血壓性腦出血的手術(shù)時(shí)機(jī)為:如果病情快速進(jìn)展，有發(fā)展成腦疝趨勢(shì)或已經(jīng)腦疝者，應(yīng)立即手術(shù);如果病情趨于穩(wěn)定，建議在發(fā)病6 h左右進(jìn)行;部分患者經(jīng)內(nèi)科治療，生命體征基本平穩(wěn)，但有意識(shí)障礙，復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫仍有占位效應(yīng)，應(yīng)手術(shù)治療。

3.4 再出血的防治 (1)術(shù)前盡量作好診斷與鑒別診斷，準(zhǔn)確定位穿刺點(diǎn);(2)緩慢抽吸液狀血腫，抽吸太快致局部負(fù)壓可引起再出血，首次清除血腫量應(yīng)控制在50%以內(nèi);(3)小量新鮮出血應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水、腎上腺素的沖洗液，直至出血停止開(kāi)放引流，加用全身止血?jiǎng)?(4)繼發(fā)出血者行上述止血處理后，應(yīng)立即復(fù)查CT，了解血腫殘余量及穿刺針位置，若小于20 ml，可穩(wěn)定4～8 h后開(kāi)始液化引流血腫，若大于30 ml，則應(yīng)重新粉碎血腫;(5)大量出血或經(jīng)上述方法難以止血者，應(yīng)立即行開(kāi)顱處理［5］。

3.5 并發(fā)癥的防治 (1)肺部感染最為常見(jiàn)，特別是早期嘔吐誤吸之后的昏迷患者，應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持呼吸道通暢，早期氣管切開(kāi)，并依據(jù)呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏實(shí)驗(yàn)選用有效抗生素，足量應(yīng)用;(2)消化道出血，應(yīng)早期應(yīng)用洛賽克等防止上消化道出血的藥物，盡量不用激素;(3)腎功能衰竭可見(jiàn)于嚴(yán)重腦水腫長(zhǎng)期昏迷的患者，應(yīng)用甘露醇時(shí)，應(yīng)與速尿交替，嚴(yán)格記錄出入量，防止因血容量不足致急性腎衰;(4)癲癇發(fā)作，術(shù)前及術(shù)后行抗癲癇治療，術(shù)后仍需3～6個(gè)月的治療，防止癲癇發(fā)作;(5)腦脊液漏及顱內(nèi)感染，術(shù)中及術(shù)后引流管注藥應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，應(yīng)用能透過(guò)血腦屏障的敏感抗菌素;(6)及時(shí)復(fù)查生化常規(guī)，防止水電解質(zhì)紊亂［6］。

近年來(lái)，筆者參閱了國(guó)內(nèi)外關(guān)于微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的大量資料，并結(jié)合基層醫(yī)院的條件，對(duì)高血壓性腦出血微創(chuàng)傷手術(shù)治療的方法進(jìn)行了系統(tǒng)的研究。研究結(jié)果表明，微創(chuàng)手術(shù)對(duì)腦組織只有輕微的損傷，具有方法簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、后遺癥輕、治愈好轉(zhuǎn)率高、病死率低、應(yīng)用面廣等特點(diǎn)，可以使腦組織的損害減少到最低限度，提高救治成功率，降低致殘率和病死率，是適合基層醫(yī)院的良好治療方法。

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