腹腔鏡在普外科急腹癥診治中的應用討論

廖新中 黃美泰

急腹癥是外科的常見病，往往起病急驟，要求在短時間內作出正確診斷。如何提高急腹癥診斷的準確率及治療成功率，減輕患者痛苦，縮短康復時間，一直為筆者所在醫(yī)院普外科所關注的重點。腹腔鏡技術為外科急腹癥提供了重要的診斷和治療手段，據資料指出，其診斷準確率達96%，并且能在診斷的同時提供手術治療，大大縮短了診治時間，提高了急腹癥的診治水平。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術在普外科中發(fā)揮著越來越重要的作用。筆者所在科運用腹腔鏡診治急腹癥患者，收到了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有病例術前均有急診手術指征。61例患者中，48例為急性闌尾炎(其中2例為不明原因腹痛入院，經探查為闌尾炎)，男31例，女17例，年齡13～68歲，在腹腔鏡下行闌尾切除術;3例經診斷為急性膽囊炎，男2例，女1例，年齡30～55歲，在腹腔鏡下行膽囊切除術;1例因術野污染嚴重，中轉開腹;5例部分粘連性腸梗阻，均為男性，年齡8～76歲，在腹腔鏡下行粘連松解術;2例因粘連嚴重，中轉開腹;3例非特異性腹痛，均為男性，年齡21～81歲，行腹腔鏡探查，1例有陽性癥狀，2例無陽性發(fā)現;2例肝破裂，均為男性，年齡33～51歲，1例腹腔鏡下修補成功，1例經腹腔鏡探查修補困難后中轉開腹。

1.2 方法 所有患者均采用全麻，臍下10 mm橫切口建立氣腹，并由該點置觀察孔。

1.2.1 急性闌尾炎 恥骨聯合上方5 cm置輔助操作孔。常規(guī)探查腹腔后，尋找闌尾根部，并提起闌尾，用分離鉗細心分離闌尾系膜，用雙重鈦夾夾閉闌尾系膜，遠側剪切，直至分離出闌尾根部。待闌尾系膜處理完后，先用分離鉗輕夾闌尾根部，以擠壓開該部位可能存在的糞石。后采用Endoloop三重套扎法，在闌尾與盲腸連接點之間切斷，并電灼殘端黏膜，殘端不包埋。

1.2.2 急性膽囊炎 于劍突下1～2 cm處置主要操作孔，鎖骨中線與肋下緣交點處置膽囊鉗夾的操作孔，腋前線與肋下緣交點置輔助操作孔。探查肝區(qū)，尋找膽囊三角定位，并充分顯露膽總管、膽囊管、肝總管，距膽總管3～5 mm處鉗夾切斷膽囊管。在膽囊三角內側尋找膽囊動脈，分離并鉗夾切斷，電灼止血。后剝離膽囊并切除，充分電灼止血。仔細探查確認腹腔內無活動性出血、無肝總管或其他臟器損傷。最后消除氣腹。其中1例因膽囊液漏出，嚴重污染遮蔽術野，中轉開腹，行常規(guī)膽囊切除術。

1.2.3 部分粘連性腸梗阻 于左右鎖骨中線與肋下緣交點和腋前線與臍水平交點分別置操作孔及牽拉孔。探查腹腔，直視腸粘連部分，做銳性分離。連帶血管粘連用鈦夾夾閉切斷，電灼止血。其中2例因粘連嚴重已引起腸梗阻，鏡下難以松解，中轉開腹。

1.2.4 不明原因腹痛 根據疼痛部位及術前B超等診斷結果，選擇性置2～3個操作孔。探查結果為，1例出現腹腔內活動性出血，探查出血點，并鉗夾電灼止血，因無其他陽性癥狀，止血后給予保守治療。2例無陽性癥狀，故直接給予保守治療而痊愈。

1.2.5 肝破裂 2例均有肝區(qū)被撞擊史，術前B超探查。分別于劍突下及兩側腹直肌邊緣與臍水平線交點置操作孔。探查腹腔，發(fā)現肝區(qū)有破裂出血。1例為肝右葉3個潛在裂口，實行腹腔鏡下修復并止血。1例為肝右葉裂口，因裂口深長，鏡下難以修補，中轉開腹。

2 結果

所有患者術后經1～5 d即可下床活動，根據具體情況給予支持治療及一般抗感染治療，康復順利，經7～10 d出院。所有病例均無術后并發(fā)癥和死亡。見表1。3 討論

表1 各類手術情況分析

因急腹癥入院的患者，一般以急性腹痛為突出表現，往往病情較急。對于術者而言，腹腔鏡術野好、腹腔探查完全、診斷明確、手術耗時少，可指導中轉開腹的切口，并能及時發(fā)現隱匿性病灶;對于患者而言，腹腔鏡創(chuàng)口小、康復快，避免了不必要的開腹探查，相對廉價。

腹腔鏡優(yōu)點:(1)可明確診斷且準確率高［1］。該組61例患者診斷正確率為96.7%，只有2例不明原因腹痛，因探查陰性而未能確診。但從另一方面看，該2例患者采用腹腔鏡探查診治，避免了剖腹探查，將對患者的損傷減少到最低，也不失為成功的救治。有報道顯示，12%急腹癥剖腹探查是不必要的［2］，盲目的剖腹探查更是給患者帶來巨大的痛苦。采用腹腔鏡診治，掌握充分剖腹探查的指征后才進行剖腹，能大大減少不必要的剖腹操作。對于手術耐受性差的急腹癥患者而言，腹腔鏡診治更是優(yōu)于剖腹探查。(2)術后并發(fā)癥發(fā)生率低［3］，安全性好，術后康復期明顯縮短并能使患者盡早下床活動。術后長期臥床容易誘發(fā)下肢靜脈血栓、肺部并發(fā)癥和直立耐受不能，不利于患者康復［4］。盡早下床活動對于患者而言，不僅能促進患者術后盡早排氣進食，還能降低褥瘡等術后并發(fā)癥的發(fā)生，這對于老年患者而言尤為重要，能大大降低老年患者術后肺部感染的發(fā)生率。(3)術中中轉開腹是由多方面原因決定的，比如探查的結果、術者的操作、術野局限、解剖結構過于復雜、出血過多、腹腔污染嚴重等。需要指出的是，中轉開腹并不意味著腹腔鏡手術失敗，因為并不是所有的腹部疾病都能依靠腹腔鏡治療。(4)以往的剖腹探查或手術操作，往往會造成較大的傷口，影響愈后美觀，對于大多數患者而言較難接受，而腹腔鏡手術以其創(chuàng)口小、術后愈合良好的優(yōu)點，較能為大眾所接受。

腹腔鏡的應用使急腹癥的診斷與治療得到長足的發(fā)展，在探查的同時，確診并完成治療是其獨特的優(yōu)勢。但是腹腔鏡也有其局限性，并非所有的疾病都適用。在充分掌握剖腹指征時，應以降低患者術中術后并發(fā)癥、提高治療效果等為出發(fā)點，考慮中轉開腹，切不可一味堅持腹腔鏡技術。有學者指出，適時的中轉開腹是手術成功的關鍵，當術者猶豫不決時，就是中轉手術的時機［5］。同時筆者認為，腹腔鏡在腹部疾病診斷方面雖然有其獨特之處，但仍不能完全代替其他的診斷方法，應結合臨床體征、生化檢查、B超、CT、MR、ERCP、PTC等診斷技術，提高疾病的定性、定位診斷的準確度，從而縮短診斷時間，減少手術時間，減輕患者身體消耗。

此外，盡管腹腔鏡術后并發(fā)癥發(fā)生率低，但仍要注意術后的護理，給予支持性治療與抗炎抗感染治療，鼓勵患者盡早下床活動，降低術后并發(fā)癥。

腹腔鏡的發(fā)展趨勢是盡量減少孔道的設置，甚至是單孔操作，將患者因手術所受損傷降至最低，盡量不影響患者的外觀，減輕患者的精神負擔，使其更容易接受治療。

［1］Vargas C，Jeffers LJ，Bernstein D，et al．Diagnostic laparoscopy:a 5 －year experience in a hepatology training program［J］．Am J Gastroenterol，1995，90(8):1258 －1262．

［2］Ogbonna BC，Obekpo PO，Momoh JT，et al．Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen［J］．Br J Surg，1992，79(9):964 －966．

［3］Herrera J L．Diagnosis Laparoscopy:A Prospective Review of 100 Cases［J］．Am J Gastroenterol，1989，84(9):1051．

［4］Harper CM，Lyles YM．Physiology and complications of bed rest［J］．J Am Geriatr Soc，1988，36(11):1047 －1054．

［5］宋江帆．普通外科內鏡手術學［M］．濟南:山東科學技術出版社，2001:264－270．