土家醫(yī)嘎啦癥診療技術(shù)規(guī)范化研究△

彭芳勝 田華詠 楊德良 劉文杰 李治國(guó) 向大平

(1.湘西自治州民族醫(yī)藥研究所，湖南 吉首416000;2.湘西自治州民族中醫(yī)院，湖南吉首416000)

土家醫(yī)嘎啦癥是土家醫(yī)糞毒類(lèi)病的一種病癥，認(rèn)為是腸中糞毒病邪侵犯大腸，形成派乃毒氣［2］，腐蝕腸膜而出現(xiàn)以反復(fù)腹痛、腹脹，大便異常，黏液膿血便為主要表現(xiàn)的慢性腸道疾病。本癥類(lèi)似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的慢性潰瘍性結(jié)腸炎病。

本項(xiàng)研究，根據(jù)土家醫(yī)嘎啦癥的病因病機(jī)和土家醫(yī)傳統(tǒng)診斷方法及治療方法，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段，在臨床中不斷探索，發(fā)掘和豐富傳統(tǒng)土家醫(yī)方法，總結(jié)出土家醫(yī)診療方案，不斷優(yōu)化，形成適合土家醫(yī)臨床的診療規(guī)范。

1 土家醫(yī)嘎啦癥診斷規(guī)范

1.1 土家醫(yī)辨證分型:根據(jù)臨床表現(xiàn)及土家醫(yī)腹診、舌診、脈診，結(jié)合腸鏡等檢查，將嘎啦癥分為濕熱充血水腫型、氣滯腸僵臘狀型、瘀毒息肉出血型、腸虛糜爛潰瘍型四類(lèi)。(1)濕熱水種充血型 :主要癥狀見(jiàn)腹痛，以臍周及左下腹多見(jiàn)，有壓痛，腹脹明顯，大便干稀交替出現(xiàn)，有黃色黏液，伴里急后重。腸鏡檢查見(jiàn)局部充血水腫。舌脈診見(jiàn)舌紅苔黃或黃膩脈弦滑。(2)氣滯腸僵臘狀型:主要癥狀見(jiàn)腹脹明顯，矢氣緩解，或見(jiàn)脹痛。大便變細(xì)小或扁條狀，排便時(shí)間長(zhǎng)，患部可能觸及到腸型，鋇腸照片見(jiàn)腸袋消失，結(jié)腸病變部位呈“臘狀”改變。舌脈診見(jiàn)舌邊紅，舌苔黃干，脈細(xì)弦。(3)瘀毒息肉出血型:主要癥狀開(kāi)始大便長(zhǎng)期干結(jié)呈顆粒狀，幾日一行，數(shù)月或數(shù)年后出現(xiàn)腹痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，大便帶血絲，或便中出血。腸鏡檢查見(jiàn)廣基樣或帶蒂狀息肉，數(shù)量不等，舌脈診見(jiàn)舌質(zhì)紅邊有瘀點(diǎn)，苔薄黃。(4)腸虛糜爛潰瘍型:主要癥狀見(jiàn)長(zhǎng)期稀便或水樣瀉，或有便后白色黏液，飲食不當(dāng)加重，伴納差，疲乏無(wú)力，消瘦。腸鏡檢查見(jiàn)黏膜糜爛、潰瘍。舌脈診見(jiàn)舌質(zhì)淡、胖大，邊有齒痕，舌苔滑或細(xì)滑。

1.2 土家醫(yī)診斷卡度(標(biāo)準(zhǔn))

1.2.1 濕熱水腫充血型:主要證候:①腹痛，臍周、左下腹;②大便秘;③黃色黏液便;④脈弦滑;⑤舌苔黃厚。次要證候:①大便黏稠;②大便干結(jié)，顆粒狀;③里急后重;④關(guān)節(jié)痛，紅腫;⑤白眼珠生血絲。證型確定:具備主癥3項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥4項(xiàng)。

1.2.2 氣滯腸僵臘狀型:主要證候:①中下腹脹明顯;②大便變細(xì)或扁條狀;③左下腹觸及腸型;④脈細(xì)弦;⑤舌苔黃干。次要證候:①腹隱痛;②排便時(shí)間長(zhǎng);③矢氣多;④?chē)啔?⑤煩躁。證型確診:具備主癥3項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次證4項(xiàng)。

1.2.3 瘀毒息肉出血型:主要癥候:①腹痛如針刺狀;②大便帶血經(jīng)或滴血;③壓痛;④脈緊澀;⑤舌紅有瘀點(diǎn)，舌苔薄黃。次要證候:①大便干不暢;②面色不華;③口干苦;④腹脹矢氣不減;⑤大便有腥味。證型確定:主要3項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或主癥2項(xiàng)加次癥4項(xiàng)。

1.2.4 腸虛糜爛潰瘍型:主要證候:①大便稀或水樣;②納差;③乏力;④脈細(xì)弱或細(xì)滑;⑤消瘦。癥型確定:主癥3項(xiàng)加次癥2項(xiàng)，或次癥4項(xiàng)加主癥2項(xiàng)。

1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］

1.3.1 臨床表現(xiàn):有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身癥狀?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝脾等腸外表現(xiàn)。

1.3.2 結(jié)腸鏡檢查:病變多從直腸開(kāi)始，呈連續(xù)性、彌漫性分布，表現(xiàn)為:①黏膜血管紋理模糊、紊亂、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附著，亦常見(jiàn)黏膜粗糙，呈細(xì)顆粒狀;②病變明顯處可見(jiàn)彌漫性多發(fā)糜爛或潰瘍;③慢性病者可見(jiàn)結(jié)腸袋囊變淺變鈍或消失、假息肉及橋形黏膜等。

1.3.3 鋇劑灌腸檢查:主要改變?yōu)?①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變;②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損;③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。

1.3.4 黏膜病理學(xué)檢查:有活動(dòng)期和緩解期的不同表現(xiàn)。

活動(dòng)期:①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細(xì)胞及中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn);②隱有急性炎癥胞浸潤(rùn)，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜;③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少;④可見(jiàn)黏膜表層糜爛、潰瘍形成組織增生。

緩解期:①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎癥細(xì)胞減少;②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂;③腺上皮與黏膜肌層間隙增大;④潘氏細(xì)胞化生。

1.3.5 手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查:可見(jiàn)肉眼及組織學(xué)上UC的上述特點(diǎn)。

1.4 確診:在排除細(xì)菌性痢疾、慢性血吸蟲(chóng)病、腸結(jié)核等感染結(jié)腸炎及結(jié)腸CD、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷UC。

根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查3項(xiàng)中之任何一項(xiàng)和(或)黏膜活檢支持，可診斷本病。

根據(jù)臨床表現(xiàn)和鋇劑灌腸檢查3項(xiàng)中任何一項(xiàng)，可診斷本病。

臨床上表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸改變者，也可臨床擬診本病，并觀察發(fā)作情況。

臨床上有典型癥狀或既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸檢查并無(wú)典型改變者，應(yīng)列為“疑診”隨訪。

初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫診斷UC，可隨訪3～6個(gè)月，觀察發(fā)作情況。

1.5 分范圍、分程度、分類(lèi)型、分期:一個(gè)完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類(lèi)型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。

1.5.1 臨床類(lèi)型:可分為慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型、暴發(fā)型和初發(fā)型。初發(fā)型指無(wú)既往史而首次發(fā)作;暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥，除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。

1.5.2 臨床嚴(yán)重程度:可分為輕度、中度和重度。輕度:患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無(wú)，無(wú)發(fā)熱、脈搏加快或貧血，血沉正常;中度:介于輕度和重度之間;重度:腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫 ＞37.50C，脈搏 ＞90次/分，血紅蛋白(Hb)＜100g/L，血沉 ＜30mm/h。

1.5.3 病變范圍:可累及直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸或區(qū)域性結(jié)腸。

1.5.4 病情分期:可分為活動(dòng)期和緩解期。

1.5.5 腸外表現(xiàn)及并發(fā)癥:腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝脾等系統(tǒng)受累;并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸及癌變等。

1.6 診斷步驟

1.6.1 土家醫(yī)診斷方法:問(wèn)診:腹脹(程度)、腹痛(部位)、大便(形狀、次數(shù)、顏色)。

看診:面色(顏色、光澤)、腹部(膨脹、平凹)、大便(形狀、卷狀)。

嗅診:體味、大便氣味。

腹診:溫度、軟硬、腹形、壓痛點(diǎn)、腸形。舌診:舌形、舌質(zhì)、舌苔。

脈診:寸口脈、其他部位脈。

1.6.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備檢查:大便常規(guī)和培養(yǎng)不少于3次，根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn)，為排除阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)等疾病應(yīng)做相關(guān)檢查。

結(jié)腸鏡檢查，兼做活檢，暴發(fā)型患者宜暫緩檢查。

鋇劑灌腸檢查可酌情使用。

常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)、血漿蛋白、血沉、C－反應(yīng)蛋白等，有助于確定疾病的嚴(yán)重程度和活動(dòng)度。

1.7 診斷舉例:土家醫(yī):病名，嘎啦病;證型;(濕熱充血水腫型、氣滯腸僵臘狀型、瘀毒息肉出血型、腸虛糜爛潰瘍型)。

西醫(yī):潰瘍性結(jié)腸炎，程度(輕、中、重)，部位(全結(jié)腸、回盲部、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸);分期(緩解期、活動(dòng)期)。

2 土家醫(yī)嘎啦病治療規(guī)范

2.1 療效判定卡度(標(biāo)準(zhǔn)):臨床治愈 臨床癥狀和體征消失;結(jié)腸鏡檢腸黏膜恢復(fù)正常;病理檢查腸黏膜炎性病變消失;X線(xiàn)鋇灌腸陽(yáng)性征象消失或減輕，一年內(nèi)未復(fù)發(fā)者。顯效臨床癥狀和體征明顯消失;腸鏡檢查腸黏潰瘍及炎性病變減輕;X線(xiàn)灌腸腸腔變化不顯。好轉(zhuǎn)臨床癥狀基本消失;結(jié)腸鏡檢查潰瘍縮小;X線(xiàn)檢查無(wú)改變;病理組織檢查有輕度好轉(zhuǎn)。無(wú)效治療1個(gè)療程后，臨床癥狀和體征無(wú)改善，結(jié)腸鏡、X線(xiàn)鋇灌腸，病理組織檢查無(wú)變化或加重者，作為無(wú)效判斷。

2.2 治療原則

2.2.1 明確診斷:認(rèn)真排除“有因可查”的結(jié)腸炎;對(duì)疑診病例可按本病治療，進(jìn)一步隨診，先不能用類(lèi)固醇激素。

2.2.2 掌握分級(jí)、分期、分級(jí)、分型治療原則:分級(jí)治療，根據(jù)不同的程度和證型，采用不同治療方法和藥物;分期治療，活動(dòng)期以抗炎及緩解癥狀為主要目標(biāo)，緩解期以控制發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā);分段治療，遠(yuǎn)段者可采用局部治療，廣泛性及全結(jié)腸或有腸外癥狀者以系統(tǒng)性治療為主。

2.2.3 確定治療藥物、方法、療程:參考病程過(guò)去治療情況確定治療藥物、方法及療程，盡早控制病情，防止復(fù)發(fā)。

2.2.4 注意并發(fā)癥:以便估計(jì)預(yù)后，確定治療終點(diǎn)及選擇內(nèi)、外科治療方法。注意藥物治療過(guò)程中的毒副作用，隨時(shí)調(diào)整治療。

2.2.5 評(píng)估:判斷全身情況，以及評(píng)估預(yù)后及生活質(zhì)量。

2.2.6 綜合性個(gè)體化處理原則:包括營(yíng)養(yǎng)、支持、心理及對(duì)癥處理;內(nèi)外科醫(yī)師共同會(huì)診以確定內(nèi)科治療的限度和進(jìn)一步處理的方法。

2.3 治療方法:活動(dòng)期的治療目標(biāo)是盡快控制病情，緩解癥狀;緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治療。

2.3.1 土家醫(yī)治療方法

2.3.1.1 分型治療:濕熱水腫充血型、氣滯腸僵臘狀型選龜龍結(jié)腸炎方為基本方加減水煎服，可即時(shí)加工成腸溶腸囊口服。如水腫充血明顯加穿心連、奶漿草;里急后重加白頭翁;腹脹明顯加南木香、樹(shù)樸皮等;有血瘀加牛血連。腸虛糜爛潰湯型及瘀毒息肉出血型，選五八腸炎方加減水煎服或即時(shí)加工成腸溶膠囊口服。如有膿血便加蛇舌草、山銀花、山黃連等;白色黏液多加茅術(shù);便血加炒地榆、槐花、赤石脂、桃花等。

2.3.1.2 局部治療:病變?cè)谥蹦c、乙狀結(jié)腸者，用血竭灌腸方加工成水煎液100～150毫升，在常溫下保留灌腸，每日1次，療程為1個(gè)月。

2.3.1.3 穴位貼敷療法:耳穴貼藥法，先在耳穴上找出疾病反應(yīng)點(diǎn)后貼銀珠粒，每次2～3個(gè)，3日換藥1次，囑患者平時(shí)按壓藥粒每日3～4次;腹穴貼藥取止瀉穴、天樞、關(guān)元、大橫等穴，外貼陶珠粒，每穴一料，膠布固定，1日換1次，囑患者每日按壓藥粒米3～4次。

2.3.2 外科手術(shù)治療:絕對(duì)指征:大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌腫及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型或腫塊性損害輕、中度異型增生。相對(duì)指征:重度UC伴中毒性巨結(jié)腸、靜脈用藥無(wú)效者;內(nèi)科治療癥狀頑固、體能下降、對(duì)類(lèi)固醇激素耐藥或依賴(lài)者;UC合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。

2.3.3 癌變的監(jiān)測(cè):對(duì)病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎患者和病程30～40歲以上的左半腸炎、直腸乙狀結(jié)腸炎患者，應(yīng)行監(jiān)測(cè)性結(jié)腸鏡檢查，至少兩年1次，對(duì)組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生。一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。

3 結(jié)論

土家醫(yī)嘎啦癥，為湖南湘西北土家醫(yī)流派病名，不同地域有不同名稱(chēng)，如“火氣癥”、“蛤蟆癥”等。本課題組采用嘎啦癥，是沿用湘西土家醫(yī)流派的土家醫(yī)病名。關(guān)于土家醫(yī)辨證分型，在傳統(tǒng)土家醫(yī)中稱(chēng)“辨病識(shí)癥”，對(duì)嘎啦癥沒(méi)有具體辨證分型治療，有隨癥加減用藥內(nèi)容。我們?cè)趯W(xué)術(shù)研究和專(zhuān)科建設(shè)中根據(jù)證侯特點(diǎn)建立了辨證分型內(nèi)容，把病機(jī)病理變化及證侯特點(diǎn)作為分型命名依據(jù)，共分四個(gè)類(lèi)型，建立了土家醫(yī)嘎啦癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

土家醫(yī)治療嘎啦癥內(nèi)容較多，方法獨(dú)特，藥物為武陵土家特有藥物，方劑較多，其治療方法有口服、直腸給藥、穴位貼敷等。項(xiàng)目專(zhuān)家組對(duì)傳統(tǒng)治療方法進(jìn)行梳理，進(jìn)一步優(yōu)化治療方案，建立了土家醫(yī)嘎啦癥主癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了治療原則及治療方法，突出了土家醫(yī)治療特色，診療技術(shù)難點(diǎn)解決方法和追蹤監(jiān)測(cè)等內(nèi)容。

土家醫(yī)嘎啦癥診療規(guī)范，突出了土家醫(yī)診斷和治療特色，豐富了土家醫(yī)醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵，進(jìn)一步提高了診斷準(zhǔn)確率和臨床治愈率，促進(jìn)了土家醫(yī)醫(yī)學(xué)臨床學(xué)科的發(fā)展。

［1］彭芳勝，瞿顯友，田華詠.土家族藥龜龍丸治療慢性潰瘍性結(jié)腸炎臨床研究［G］，廣西民族出版社，2001，12:121～124.

［2］全國(guó)炎癥性腸病學(xué)術(shù)研討會(huì)［C］·2000.