利用醫(yī)院信息系統(tǒng)加強(qiáng)處方點(diǎn)評(píng)工作

古 今，蔡 樂(lè)

(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院藥品保障中心中藥房，北京 100853)

處方點(diǎn)評(píng)是指根據(jù)相關(guān)法規(guī)、技術(shù)規(guī)范，對(duì)處方書寫的規(guī)范性和藥物臨床使用的適宜性，如用藥適應(yīng)證、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等進(jìn)行評(píng)價(jià)，以便發(fā)現(xiàn)存在或潛在的問(wèn)題，并實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)和改進(jìn)措施，以促進(jìn)臨床藥物合理應(yīng)用。2010年2月衛(wèi)生部印發(fā)了《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，進(jìn)一步明確了什么是不合格處方、點(diǎn)評(píng)的組織構(gòu)成及人員資質(zhì)、如何具體操作以及藥師的職責(zé)等。但在實(shí)際工作中，由于種種原因，藥師未能發(fā)揮應(yīng)有作用。如果能充分利用醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，將減輕藥師審核處方的工作量，有利于處方點(diǎn)評(píng)工作的開(kāi)展，將處方點(diǎn)評(píng)工作由被動(dòng)的事后管理變?yōu)橹鲃?dòng)的事前管理和同期管理。

1 增強(qiáng)處方書寫的規(guī)范性

通過(guò)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)中關(guān)于處方點(diǎn)評(píng)方面的文章，發(fā)現(xiàn)大量的處方點(diǎn)評(píng)工作還依舊停留在審查處方書寫規(guī)范性方面，例如處方前記中缺少或?qū)戝e(cuò)年齡、性別，正文中藥品名稱、給藥途徑、規(guī)格和用法用量錯(cuò)誤，以及后記中無(wú)處方日期等簡(jiǎn)單錯(cuò)誤。如果利用醫(yī)院信息系統(tǒng)，在患者掛號(hào)時(shí)便采集相應(yīng)的基本信息，醫(yī)生在開(kāi)方時(shí)只需選擇患者的姓名或ID號(hào)，電腦就會(huì)自動(dòng)調(diào)取患者的基本信息;通過(guò)醫(yī)生工作站開(kāi)具處方，也不會(huì)出現(xiàn)藥品名稱及規(guī)格書寫錯(cuò)誤等現(xiàn)象;在打印處方時(shí)，會(huì)根據(jù)每個(gè)醫(yī)生的工作站自動(dòng)顯示出開(kāi)單科室、開(kāi)方醫(yī)生、處方日期等。這樣既方便了醫(yī)生開(kāi)方，又避免了簡(jiǎn)單錯(cuò)誤的產(chǎn)生，減輕了藥師對(duì)處方中患者基本信息和藥品的審核工作。

2 控制藥品數(shù)量，防止大處方

在處方管理規(guī)定中，對(duì)藥品開(kāi)具的數(shù)量有嚴(yán)格的規(guī)定:門診處方不得超過(guò)7 d用量，急診處方不得超過(guò)3 d用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長(zhǎng)處方用量應(yīng)當(dāng)注明理由。但在實(shí)際工作中，卻常常會(huì)遇到在無(wú)特殊情況下，醫(yī)生不按藥品說(shuō)明書開(kāi)藥，導(dǎo)致單日藥品用量過(guò)大、藥品應(yīng)用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。此時(shí)，如果僅依靠藥師對(duì)藥品數(shù)量進(jìn)行審核把關(guān)，不僅增加了藥師的工作量，更容易導(dǎo)致醫(yī)生、藥師與患者之間的矛盾。如果通過(guò)醫(yī)生工作站的程序進(jìn)行限制，例如在劑量欄設(shè)置默認(rèn)功能，每種藥品均默認(rèn)自動(dòng)生成常用量;當(dāng)輸入超常規(guī)劑量時(shí)，電腦程序則有提示功能，讓醫(yī)師再次確認(rèn)后執(zhí)行，這樣將更利于控制大處方。同時(shí)在收費(fèi)處進(jìn)行相應(yīng)的程序限制，使大處方無(wú)法產(chǎn)生，這就嚴(yán)格規(guī)范了藥品的用量，可避免或減少藥物的不良反應(yīng)。

3 對(duì)已開(kāi)藥品進(jìn)行提醒

有些患者在看病時(shí)常常一次性看好幾個(gè)科，可能造成不同的醫(yī)生開(kāi)具重復(fù)的藥品。以前藥房常常需要根據(jù)醫(yī)生開(kāi)具處方的時(shí)間來(lái)判斷哪個(gè)是最后一位開(kāi)方醫(yī)生，并與之聯(lián)系解決。個(gè)別想多取藥的人卻采用先取一部分藥品，過(guò)一段時(shí)間再來(lái)取藥的方法，以規(guī)避藥師的處方審核工作。如果在醫(yī)生工作站上進(jìn)行提示，在下一個(gè)醫(yī)生開(kāi)方出現(xiàn)同一藥品時(shí)，電腦就會(huì)給予提示，以徹底防止這種情況的發(fā)生。目前我院的軍衛(wèi)一號(hào)已具有此功能。

4 增強(qiáng)用藥的合理性

目前我院使用的合理用藥監(jiān)測(cè)軟件稱為合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)(PASS)，主要提供了“醫(yī)囑監(jiān)測(cè)”和“藥物信息查詢”功能。它根據(jù)臨床合理用藥工作的基本特點(diǎn)和要求，采用計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)組織原理和技術(shù)，將科學(xué)、權(quán)威和更新的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)及其相關(guān)科學(xué)知識(shí)進(jìn)行信息標(biāo)準(zhǔn)化處理。目前該系統(tǒng)在我院主要應(yīng)用于住院藥房擺藥醫(yī)囑的審核，如果能把這個(gè)軟件嵌入門診醫(yī)生工作站，將有利于門診合理用藥工作的開(kāi)展。

5 加強(qiáng)對(duì)處方點(diǎn)評(píng)工作的抽查

按照《規(guī)范》第九條的規(guī)定，醫(yī)院藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)會(huì)同醫(yī)療管理部門抽查門急診處方，抽樣率不應(yīng)少于總處方量的1‰，且每月點(diǎn)評(píng)處方絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于100張;病房(區(qū))醫(yī)囑單的抽樣率(按出院病歷數(shù)計(jì))不應(yīng)少于1%，且每月點(diǎn)評(píng)出院病歷絕對(duì)數(shù)不應(yīng)少于30份。我院作為三級(jí)甲等醫(yī)院，每日就診人數(shù)近萬(wàn)人次，每日門診處方量近萬(wàn)張，如果加上病房的擺藥醫(yī)囑抽樣，工作量是很大的。

工作實(shí)踐證明，醫(yī)院信息系統(tǒng)能提高處方點(diǎn)評(píng)工作的管理效率。如通過(guò)醫(yī)院信息系統(tǒng)可以隨時(shí)調(diào)取一個(gè)時(shí)間段的藥品消耗情況和某個(gè)醫(yī)生或科室的用藥情況，對(duì)藥品的使用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，及時(shí)了解不合理處方，減少藥學(xué)人員手動(dòng)尋找處方的時(shí)間;通過(guò)各種數(shù)據(jù)的上交，規(guī)范醫(yī)生的用藥行為，防止治療以外的原因造成某種藥品用量突然大幅度增長(zhǎng)，避免患者超大量取藥后賣藥。主要采取的措施有:醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)機(jī)構(gòu)組織專人通過(guò)醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)適時(shí)監(jiān)控醫(yī)囑、處方，掌握醫(yī)生用藥動(dòng)態(tài);每季度根據(jù)本院的住院患者數(shù)量，確定隨機(jī)抽查住院電子處方和住院病歷，對(duì)各病區(qū)中單處方最大金額或患者提出疑問(wèn)的醫(yī)生用藥處方，進(jìn)行一次點(diǎn)評(píng)公示;對(duì)醫(yī)院每季度使用總金額排名前10位的藥品(重點(diǎn)是抗菌藥物)和單品種使用金額波動(dòng)幅度大于30%的藥品進(jìn)行排序，重點(diǎn)實(shí)施監(jiān)控。

總之，在目前藥師人員缺乏的情況下，單純依靠藥學(xué)部門進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)工作不太現(xiàn)實(shí)，效果也不理想。如果能利用醫(yī)院信息系統(tǒng)輔助處方點(diǎn)評(píng)，將減輕藥師對(duì)處方形式等的簡(jiǎn)單審核工作，使藥師能把更多精力投入到用藥合理性等更深層次的處方點(diǎn)評(píng)工作中。