張艷中醫(yī)辨證論治心血管疾病經(jīng)驗

楊 輝，張 艷

心血管疾病是臨床常見病，多發(fā)病，發(fā)病人群主要為中老年人。隨著人們生活水平的提高，飲食習(xí)慣的改變等等社會因素，影響心血管不良事件的發(fā)病因素越來越多，心血管事件的發(fā)生率居高不下。心血管疾病的預(yù)防與治療已成為醫(yī)學(xué)界一項艱巨的任務(wù)。張艷教授系遼寧省中醫(yī)院主任醫(yī)師，遼寧省名中醫(yī)，從事心血管臨床及科研工作三十余年，在治療心血管疾病積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)就其臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 整體觀念為綱，治療重在“和”

中醫(yī)學(xué)講究整體觀念，人與自然是一個有機(jī)整體，人本身五臟六腑、奇經(jīng)八脈亦為一個整體。人體生理相連，病理機(jī)制相關(guān)，一臟病則影響他臟，所以在辨證治療時必須明確疾病的相關(guān)性。心為五臟六腑之大主，心主神明，都說明了心臟的重要性。心臟病變無論心悸或怔忡、胸痹，一旦發(fā)病必然牽連他臟病變，臨床表現(xiàn)除心悸、胸痛、手足青至節(jié)等癥狀外，往往會伴有氣短、喘息、不寐、亦或納差、小便多或少、大便秘結(jié)或便溏等其他各個臟腑病變的臨床表現(xiàn)，治療疾病不可頭痛治頭足痛治足，要重視整體觀念，辨證論治。須知人體是一個有機(jī)整體，要利用這一特點(diǎn)，潛方用藥注意兼顧，總體上使人體恢復(fù)陰陽平衡，“陰平陽秘，精神乃治”，氣血調(diào)和，從而達(dá)到藥到病除，百病不生的目的。心血管病多發(fā)于中老年人群，“人過四十，陰氣自半”。張艷教授在治療心血管病時常常以“益氣活血”為主，如當(dāng)歸、丹參、川芎等，而幾乎不用水蛭、三棱等破血藥物。因破血藥藥性峻猛，耗氣傷血，而心血管病患者本身年老體虛，再用峻猛之藥更會使氣血失調(diào)，疾病難愈。

2 辨明病因病機(jī)，重視氣血理論

病因病機(jī)是發(fā)病的根本，病因病機(jī)明確，是采取正確治療方法的基礎(chǔ)。張艷教授在辨明病因病機(jī)時除重視八綱辨證、臟腑辨證的基礎(chǔ)上，更注重辨別氣血的虛滯盈虧，以及痰濕血瘀等病理產(chǎn)物的影響?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“人之所有者，血與氣而”。“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生”。從而說明氣血是構(gòu)成人體、維持生命活動的最基本要素，來源于水谷與呼吸，化生于臟腑，既是構(gòu)成臟腑的基本物質(zhì)又是產(chǎn)生臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動的動力，也是臟腑功能活動的產(chǎn)物。氣血是正氣之本，神明之機(jī)，因此氣血失和是疾病產(chǎn)生的根本原因。無論感受外邪，還是飲食、勞倦、七情所傷都會導(dǎo)致機(jī)體氣血失和；氣血失和又容易招致邪氣的侵襲。《素問·陰陽應(yīng)象論》云：“定其血?dú)?，各受其鄉(xiāng)，血實(shí)宜決之，氣虛宜掣引之”。調(diào)和氣血的根本目的在于氣血通暢，各守其位。治病求本，本于正氣，關(guān)鍵在于疏其氣血，令其調(diào)達(dá)，而致和平，此之謂也。張艷教授推崇清代醫(yī)家王清任先生調(diào)氣活血的組方思想，清代王清任主張“治病之要訣，在明白氣血。無論外感內(nèi)傷……所傷者無非氣血。氣有虛實(shí)……血有虧瘀”。認(rèn)為血瘀多由氣虛所致，創(chuàng)立了補(bǔ)氣活血方劑。在臨證時主張謹(jǐn)守病機(jī)，重視氣血的虛滯盈虧，發(fā)展了王清任調(diào)氣活血的組方思想，“心主血脈”心血管疾病的主要病機(jī)是血脈不和，心血的運(yùn)行依賴于心氣的推動，所以心血管病的治療方法主要以調(diào)和氣血為主。提倡應(yīng)用“調(diào)氣和血”，益氣活血治療心血管疾病取得很好的療效。

3 潛方用藥，別出心裁

3.1 熟知藥性，寒熱平調(diào) 藥有寒熱溫平，功能有一二三四，功效相近之藥，何止一味。不同藥物的各種功效又有相同之處，故而欲選出治病祛邪的最佳藥物并非易事。還有一些藥物的最佳功效和主治，方書尚未記載，若想知道這些，則要求醫(yī)生必須苦心鉆研，才能有所發(fā)現(xiàn)，才能在療疾去病組方過程中，組成至妙之方，獲收奇異之效。因此，深究藥性，實(shí)為醫(yī)生組方之關(guān)鍵一環(huán)。張艷教授說：“熟知諸藥之藥性，深諳仲景之方論”，只有這樣才能在杏林之中顯示出自己的風(fēng)格。

治病之方，藥之寒熱乃據(jù)病之寒熱而選。而同一方中，寒藥熱藥并用，有時令人費(fèi)解，殊不知寒熱之氣雖異，共為一方，異氣同行，旨在寒熱并治，陰陽雙調(diào)，共奏功效。亦因臨證之中，多數(shù)病例寒熱錯雜相兼、惟程度不同而已，或熱多寒少，或熱少寒多，或寒熱相當(dāng)。故治病之方，寒熱并用可收陰陽雙調(diào)之功，雙相調(diào)解之力。恰當(dāng)匹配寒熱藥物之比例，令方既針對病因病機(jī)關(guān)鍵又符合機(jī)體內(nèi)涵，才能組成至微至妙之方，才能正確理解老師之教。張艷教授在臨證時應(yīng)用二陳湯配合白芍酸寒、黃連苦降等寒涼的藥物以制約溫藥之熱性，起到寒熱平調(diào)，調(diào)暢氣機(jī)的作用，通過調(diào)理脾胃，培補(bǔ)氣血生化之源，從而達(dá)到治療心血管疾病的目的。此等組方用藥之玄妙，非一日之功可得，必須持之以恒，不斷學(xué)習(xí)研究，方可獲得組方理論之真諦。

3.2 精研藥量，深思考究 一般醫(yī)生閱讀資料，觀看處方，一見藥物平平，均為普通常用之藥，缺無峻力之品，便以為這張?zhí)幏綗o可取之處，隨手棄之。哪里知曉所棄方劑中寓有奇妙的配伍法度，精湛的劑量比例。因此學(xué)習(xí)前輩處方時，必須仔細(xì)推敲，才能悟出其中奧妙所在。學(xué)習(xí)處方組合之玄機(jī)，不僅在于藥物的種類，還要著重學(xué)習(xí)藥物的劑量和配伍。吾師常說“仲景三承氣湯，藥物組合之妙，劑量變化之絕，是選藥組方的最好模式”。處方用藥并非乖張才能顯效，實(shí)為奇方，而恰恰看似一張簡單無奇的方子，只要辨證準(zhǔn)確，必能顯效，亦可堪稱精品。一張?zhí)幏?，用同一種藥物，不同的劑量，所起到的藥效不盡相同。例如張艷教授臨床應(yīng)用桂枝10 g～20 g，夜交藤20 g～30 g，川芎15 g～20 g，丹參20 g～30 g，葛根20 g～30 g，半夏6 g，根據(jù)患者的年齡，身體狀況，體質(zhì)狀況，氣血陰陽的狀態(tài)，藥量斟酌應(yīng)用。從而在治療疾病時能夠最大限度地發(fā)揮藥物的療效，避免出現(xiàn)虛不受補(bǔ)，或閉門留寇的不良后果，讓吾輩處方需膽大心細(xì)，深思考究。

3.3 善用經(jīng)方，繼承創(chuàng)新 經(jīng)方已在臨床各科中得到廣泛的應(yīng)用，臨床中辨證準(zhǔn)確應(yīng)用經(jīng)方療效明顯。心血管病是臨床常見病，多發(fā)病，難治病，仲景經(jīng)過大量的臨床實(shí)踐，總結(jié)出了一套關(guān)于心痛、胸痹、心悸等證的治法，如“心動悸，脈結(jié)代，炙甘草湯主之”“胸痹短氣，瓜蔞薤白白酒湯主之”“心下悸，茯苓甘草湯主之”。張艷教授常用炙甘草湯治療氣陰兩虛型心律失常，配伍二陳湯或溫膽湯治療痰濕瘀阻型心律失常，瓜蔞薤白半夏湯治療痰濁阻滯型心絞痛，四逆湯治療陽脫型心源性休克，麻黃附子細(xì)辛湯治療陽虛型竇性心動過緩，房室傳到阻滯，桂枝加龍骨牡蠣湯治療心腎不交型心臟神經(jīng)官能癥等。使用經(jīng)方時必須深刻分析適用的病機(jī)，組方的用意，藥物組成，功能主治，師其法而不泥其方，臨床病證復(fù)雜多變，醫(yī)生應(yīng)隨證而變，在主方不變的情況下，根據(jù)兼證對原方酌情加減。同時，由于年代的久遠(yuǎn)，《傷寒論》錯訛殘缺，實(shí)為難免。我們要用臨床實(shí)踐去檢驗，去粗存精，這或許也是我們繼承先人的成果，欲為之創(chuàng)新所必經(jīng)之路。