心包腔內(nèi)萬古霉素注入治療化膿性心包炎1例

趙雅楠，劉國暉，楊萍

患者女性，53歲，主因“發(fā)熱伴左側(cè)胸痛1月余”入院。胸痛受呼吸及體位影響，伴呼吸困難、雙下肢水腫。院外診斷“化膿性心包炎”，靜脈予喹諾酮，同時行心包穿刺引流2周，后體溫降至正常、呼吸困難緩解。入院查體：T 38℃，HR 108次/分，呼吸 27次/分，BP 100/67mmHg。精神差，端坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，左肺呼吸音減弱。心律齊，心音遙遠(yuǎn)，無心包摩擦音。雙下肢指凹性水腫。胸片示心影增大，雙側(cè)胸腔積液，以左側(cè)為著。心電圖示竇性心動過速，V4-V6導(dǎo)聯(lián)下斜型下移約0.1mV。心臟超聲示心包大量積液。腹部及盆腔彩超示肝淤血、盆腔微量積液。心包腔穿刺引出約100毫升膿性積液，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；左側(cè)胸腔穿刺引出600ml淡黃色液體，回報為漏出液，4d后血培養(yǎng)回報化膿性鏈球菌（藥敏實驗示萬古霉素敏感），結(jié)合查體和超聲結(jié)果，診斷“化膿性鏈球菌性心包炎”。入院初經(jīng)驗性給予頭孢甲肟4g/d，后根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，予萬古霉素（25mg/kg.d）靜脈輸注。5d后患者體溫降至正常，胸痛、呼吸困難好轉(zhuǎn)，但心包膿性液仍未見減少；采用生理鹽水心包灌洗至引流液澄清后，將萬古霉素（5mg/ml×20ml，美國禮來公司）直接注入心包。治療3d后患者心包引流液量明顯減少，顏色逐漸變?yōu)槌吻澹?5d后，超聲示無心包積液。復(fù)查肝、腎功能無異常后出院。隨訪1個月、6個月均未見心包積液，且未見心包增厚。

討論 化膿性心包炎是一種臨床上比較少見但死亡率很高的感染性疾病，存活率僅30%[1]。微生物通過心臟、肺或膈入侵心包腔，免疫功能受損/抑制的患者（如燒傷、腫瘤患者）更容易發(fā)生[2]。成人通常是由原發(fā)感染部位直接蔓延至心包，如心臟手術(shù)或外傷、感染性心內(nèi)膜炎、膈下膿腫或菌血癥等[3,4]。心包積液初起時為纖維蛋白性，然后轉(zhuǎn)為膿性， 臨床上有發(fā)熱、白細(xì)胞增多及毒血癥表現(xiàn)，可伴有胸痛、呼吸困難、頸靜脈怒張或心臟壓塞。金黃色葡萄球菌是化膿性心包炎最常見的病原體，而鏈球菌感染相對較少，其產(chǎn)生的致熱性外毒素-A可激活多種免疫細(xì)胞, 通過釋放腫瘤壞死因子等促發(fā)免疫病理損害[5,6]，部分患者可出現(xiàn)心肌炎、心內(nèi)膜炎及心包炎。

本例患者發(fā)病前無心臟手術(shù)史，且血培養(yǎng)陽性，提示為血源性感染。但本例患者心包積液培養(yǎng)結(jié)果為陰性，考慮有以下幾點原因：送檢的心包積液標(biāo)本多為大量吞噬細(xì)菌后死亡的白細(xì)胞及死亡細(xì)菌的分解產(chǎn)物；取標(biāo)本量存在差異，我院體液細(xì)菌培養(yǎng)的標(biāo)本量為（1～2）ml，血培養(yǎng)標(biāo)本量約為（3～10）ml；血培養(yǎng)儀的培養(yǎng)瓶內(nèi)為液體培養(yǎng)基，營養(yǎng)成分豐富，較固體平板培養(yǎng)基更適于病原菌生長[7]；常規(guī)培養(yǎng)法一般培養(yǎng)48 h，而血培養(yǎng)儀培養(yǎng)時間為（5～7）d，有利于生長緩慢病原菌的檢出[8]；患者行心包積液培養(yǎng)前已予抗生素治療，病原菌生長受抑，而血培養(yǎng)瓶中添加了樹脂、活性炭等吸附抗生素的物質(zhì)，可提高病原菌檢出率。

目前最常規(guī)的治療化膿性心包炎的方法是靜脈注射抗生素、心包引流，心包內(nèi)注入尿激酶、鏈激酶等纖溶酶激活物能夠減少纖維素顆粒的沉積，以避免侵入式手術(shù)[9]。本例采用心包腔內(nèi)直接注入抗生素以迅速提高心包腔內(nèi)藥物濃度，利于心包炎癥的控制和消除；每日行生理鹽水灌洗可沖刷心包腔沉積的纖維素，減少纖維素顆粒的沉積，同時避免了鏈激酶、尿激酶引起局灶出血的可能，同時也有利于清除細(xì)菌[10]。該病例采取靜脈應(yīng)用萬古霉素+心包腔灌洗+心包腔注射萬古霉素，療效確切，近期隨訪良好。故早期心包內(nèi)生理鹽水灌洗并注入有效生物濃度的抗生素較靜脈輸注抗生素能夠迅速清除心包腔炎癥，同時帶來短期臨床獲益，但遠(yuǎn)期療效尚需多樣本長期隨訪觀察。

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