老年患者甲狀腺切除術的安全性探討

何南金 (浙江義烏市北苑中心衛(wèi)生院 322000)

隨著社會老齡化的進程，老年甲狀腺病的外科治療日益得到重視。術前對老年患者進行風險評估、選擇合理術式，術后積極給予有效護理，是保證安全開展老年患者甲狀腺切除術的重要因素。本文從以上方面予以綜述，為臨床工作提供理論支持。

1 術前風險評估和全身支持

老年患者易于合并一些慢性疾病，如心血管疾病、高血壓病、糖尿病等，針對相應疾病給予對癥治療，使患者術前各項指標保持正常是保證手術順利進行的關鍵。例如評價心肺功能及控制血壓、血糖和心率等。術前給予全身支持及對癥處理，使可能增加手術風險的老年性疾病在術前得以糾正。

充分利用高分辨率的超聲學或其他影像學檢查。李霄陽等[1]報道，隨著高頻彩色超聲的臨床使用及檢查者的經(jīng)驗積累，提高了鑒別甲狀腺良惡性的準確率。對較大腫塊可利用頸部CT檢查氣管受壓情況、頸部淋巴結(jié)和周圍組織、血管情況。朱明琪[2]報道，注射造影劑后正常甲狀腺密度明顯增高，能清楚地顯示病變特點和與周圍組織的關系。

另外，術前的憂慮情緒使老年患者處于過度應激狀態(tài)，兒茶酚胺水平升高，引起心率加快、血壓升高、氧及能量消耗增加，導致心肺負荷加重，不利于術后恢復；麻醉手術操作還可能造成老年患者生理或心理上的不良影響。張振英等[3]報道，頸叢神經(jīng)阻滯麻醉前肌注咪噠唑侖0.08mg/kg，能夠預防患者的應激反應，維持血流動力學的穩(wěn)定，可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)靜、遺忘作用，有利于消除麻醉手術操作給其帶來的精神、心理傷害。

2 手術適應證、禁忌證與手術方式

外科指征主要包括良惡性甲狀腺腫瘤、甲狀腺功能亢進癥和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等。老年甲狀腺切除術根據(jù)腫塊的大小、數(shù)量和術中冷凍切片快速病理報告選擇術式。盲目擴大手術切除范圍會增加老年患者術后并發(fā)癥的發(fā)生幾率。改良甲狀腺次全切除術在充分顯露甲狀腺后，不游離、不處理甲狀腺上下動靜脈，直接在氣管平面稍下方的腺體表面縫扎出入腺體的血管分支，于真被膜下楔形切除大部分腺體組織，保留氣管平面以下的側(cè)被膜及完整的后被膜[4]。此種術式更適于老年患者。

胸骨后甲狀腺腫瘤因部位隱蔽，早期發(fā)現(xiàn)困難，疾病發(fā)展到一定程度可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸不暢等癥狀或其他并發(fā)癥，方來院就診。因此，對老年患者出現(xiàn)的吞咽異物感或呼吸不暢，以及不明原因的聲音嘶啞，應高度警惕胸骨后甲狀腺腫瘤，行甲狀腺B超檢查或攝X線胸部正位片，以了解甲狀腺的大小、位置及氣管有無受壓移位，有條件的予上縱隔CT或MRI掃描。一旦明確診斷，無論性質(zhì)如何，均應積極采取手術治療。臨床實踐表明，胸骨后甲狀腺良性腫瘤采用頸部低領式切口入路，為腫瘤切除提供了方便，減少了不必要的創(chuàng)傷，縮短了手術時間。對于墜入上縱隔較深的腫瘤，手指鈍性分離難以從下極將腫瘤抬起時，可采用“共力牽引”法，有效地避免了強行分離造成組織血管撕傷出血及單針縫合所致甲狀腺實質(zhì)割裂出血，便于腫瘤下極的游離。趙金良等[5]認為，對侵入上縱隔較深、充分顯露確有困難的甲狀腺惡性腫瘤，可采用鎖骨及部分胸骨咬除的方法完成手術。

關于老年甲狀腺癌的手術范圍一直有爭論，不同的病理分型其生物學行為不同，手術范圍、療效及預后也都不同[6]。改進的功能性頸闊清術設計合理，術后并發(fā)癥少，在保證治愈的同時，更有利于患者身心的健康，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。老年甲狀腺癌患者腫瘤原發(fā)灶大，更易侵犯包膜和血管，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移和術后復發(fā)，治療以手術為主，術后予輔助治療，包括甲狀腺激素抑制治療、同位素治療等。傅永清等[7]報道，手術應考慮患者年齡、臨床病理分期，根據(jù)其身體狀況及對手術的耐受性，謹慎評估，選擇最佳的手術方式，提高患者的生存率。

3 手術并發(fā)癥及預防

鄭君青[8]報道，甲狀腺切除術的手術死亡率不超過0.1%，并發(fā)癥情況:皮下血腫發(fā)生率0.9%～1.6%，暫時性甲狀旁腺功能低下16.8%～20.0%，永久性甲狀旁腺功能低下0.2%～4.0%，暫時性喉返神經(jīng)損傷2.9%～6.2%，永久性喉返神經(jīng)損傷0.3%～2.5%。暫時性喉返神經(jīng)麻痹損傷原因有術中縫扎、結(jié)扎及鉗夾導致，還有部分患者因炎癥波及或引流管壓迫喉返神經(jīng)導致聲音嘶啞，術后糾正，短時間內(nèi)可恢復。在甲狀腺部分切除術中，應行囊內(nèi)切除，而不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，以減少暫時性喉返神經(jīng)損傷[9]。Bliss等[10]報道，在甲狀腺次全或全切除術中顯露喉返神經(jīng)，使醫(yī)師在直視下進行操作和止血，能避免喉返神經(jīng)永久性損傷。

甲狀腺淋巴瘤和甲狀腺未分化癌在老年人群中患病率明顯高于一般人群。因老年甲狀腺癌惡性程度高，預后差，首次治療更應積極對待[11]。老年患者容易復發(fā)再次入院，常需要二次手術，基本原則是從既往未接受手術的區(qū)域選擇入路。再次手術時因解剖結(jié)構變異，組織間隙消失，應注意喉返神經(jīng)與腺體及周圍組織的瘢痕粘連，分離時應格外小心[12]。由于解剖及血供的改變，以及甲狀腺周圍組織纖維化，甲狀腺癌再次手術時辨認甲狀旁腺常十分困難。因此，再次手術時最好保留甲狀腺背側(cè)被膜，術中應仔細辨認甲狀旁腺，再行甲狀腺全切及淋巴結(jié)清掃[13]。值得注意的是，老年患者甲狀腺再次手術，特別是甲狀腺癌的再次手術后，低血鈣相關事件的發(fā)生率明顯增加，這與手術分離粘連影響甲狀旁腺血供及解剖變異導致下極甲狀旁腺受損有關。李治等[14]報道，再次甲狀腺術后應常規(guī)補鈣1～3周。術前應檢查對側(cè)腺體，明確腺體殘留情況，若對側(cè)已全切，除非患側(cè)為惡性結(jié)節(jié)，均應保留足夠多的正常組織；對于腺瘤可予腺瘤摘除術，以減少對正常腺體的破壞[15]。

4 術后護理

老年患者甲狀腺切除術后更容易合并其他癥狀，需給予吸氧、心電監(jiān)護等措施，直至清醒后生命體征平穩(wěn)。溫鳳琴[16]報道，對于高齡或伴有高血壓、心臟病患者可延長監(jiān)護時間。術后第1～2天密切觀察患者生命體征的變化，尤其注意呼吸情況。術后出血多發(fā)生于術后24小時內(nèi)，術中止血不徹底、患者講話過多常為誘因。應嚴密觀察患者呼吸、脈搏、血壓、切口敷料及引流情況。常規(guī)床邊備氣切包，呼吸困難多在術后48小時內(nèi)發(fā)生，常見原因除血腫壓迫氣管外，還有手術創(chuàng)傷引起喉頭水腫、喉痙攣，軟化的氣管失去支持而發(fā)生塌陷、痰液阻塞，喉返神經(jīng)損傷等。應加強巡視，密切觀察呼吸、血氧飽和度情況，保持呼吸道通暢，及時協(xié)助患者排痰，留置頸部引流管的老年患者予以持續(xù)負壓吸引。保持引流管通暢及穩(wěn)定的負壓值，保證頸部積液及時引出，頸部無腫脹。老年患者甲狀腺切除術后處于不同程度的焦慮狀態(tài)，表現(xiàn)為自制力差、容易激動、失眠、煩躁等，過度焦慮可誘發(fā)或加重某些疾病。因此，及時對老年患者焦慮原因進行心理疏導，改變其感受、認知、情緒、態(tài)度和行為，調(diào)動患者的主觀能動性，以減輕和消除焦慮[17]。

綜上所述，老年患者可以安全地進行甲狀腺切除術，術中動作要輕柔，在切口最低處留引流管并保持導管通暢，如出現(xiàn)術后血腫立即處理，必要時行氣管切開術，術后密切監(jiān)視患者生命體征和臨床表現(xiàn)，有利于促進良好預后，不僅減少患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，也提高了其生存質(zhì)量。

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