雙胎妊娠胎兒畸形的分布及相關因素分析

鐘世林 方群 韓振艷 羅艷敏 黃軒 陳筠虹 黃愛蘭（中山大學附屬第一醫(yī)院胎兒醫(yī)學中心，廣東 廣州 510080）

雙胎妊娠合并胎兒畸形是雙胎常見并發(fā)癥，指雙胎之一畸形或兩胎畸形。加強對雙胎合并畸形的產前篩查及監(jiān)測，及時發(fā)現畸形并進行必要的侵入性產前診斷或宮內干預，對降低雙胎妊娠圍產兒死亡率及出生缺陷率至關重要。本研究總結了廣州市三家醫(yī)院267例雙胎妊娠合并胎兒畸形的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 選擇2000年1月至2009年1月在中山大學附屬第一醫(yī)院和廣州市婦嬰醫(yī)院、2006年1月至2009年1月在廣東省婦幼保健院就診及住院的267例雙胎妊娠合并胎兒畸形。孕婦年齡19～41歲，平均年齡29．3歲，高齡妊娠（≥35歲）40例（15．0%）。其中139例自然受孕，48例輔助生育受孕，未知受孕方式80例；雙絨毛膜雙胎102例，單絨毛膜雙胎90例，絨毛膜性質未明75例。所有病例均排除雙胎輸血綜合征及雙胎合并胎兒宮內生長受限。

1．2 方法

1．2．1 胎兒畸形診斷 208例胎兒通過早孕期（孕11～13周）、中孕期（孕20～24周）超聲波檢查診斷畸形，59例出生后體檢及超聲影像學檢查診斷畸形。絨毛膜性質的診斷根據早孕超聲波檢查結果或者出生后胎盤以及兩胎兒之間的隔膜來判斷。

1．2．2 各類畸形的比例 按以下分組方法進行分組，分析各類畸形的比例。

1．2．2．1 按畸形的嚴重程度分為致死性畸形組和非致死性畸形組（參考Schechtman等［1］的標準）。按畸形胎兒個數，分為雙胎之一畸形組和兩胎畸形組。按是否雙胎特有的畸形，分為雙胎特有畸形組和雙胎非特有畸形組。雙胎特有畸形包括聯體雙胎、雙胎反向動脈灌注序列征（無心畸形）及寄生胎。其余為雙胎非特有畸形。

1．2．2．2 參考國外相關文獻［1－4］對致死性畸形的界定，致死性畸形包括：無腦兒、露腦畸形、無腦無心胎、雙側多囊性腎發(fā)育不良、左心發(fā)育不良、單心房單心室、致死性骨發(fā)育不良、巴氏水腫胎及13三體綜合征。若雙胎之一僅合并一個畸形，則歸為單發(fā)畸形組，其余歸為多發(fā)畸形組。在畸形分類時，若為2個以上的系統(tǒng)的多發(fā)畸形，分別歸入不同的系統(tǒng)；若為同一系統(tǒng)的2個以上畸形，則按畸形的不同種類分別計算。

1．3 超聲儀器 GE Voluson 730 EXPERT超聲儀、ALOKA 5500型超聲儀及Acuson Sequoia 512超聲儀。

1．4 畸形的相關因素 分析按絨毛膜性質，分為單絨毛膜雙胎畸形組（monochorionic twin，MCT）和雙絨毛膜雙胎畸形組（dichorionic twin，DCT）；按受孕方式，分為自然受孕組和輔助生育組；按孕婦年齡分為高齡妊娠組和非高齡妊娠組。分析絨毛膜性質、受孕方式及孕婦妊娠年齡3個因素對各系統(tǒng)畸形、室間隔缺損、無腦兒、兩胎畸形、多發(fā)畸形及致死性畸形比例的影響。

1．5 統(tǒng)計學方法 數據采用SPSS 16．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料組間比較用χ2檢驗；分析絨毛膜性質、受孕方式及孕婦妊娠年齡3個因素對各畸形的影響采用非條件Logistic回歸，結果用OR值（又稱：優(yōu)勢比、比值比）表示。P小于0．05有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2．1 雙胎各系統(tǒng)畸形的比例及常見畸形各系統(tǒng)畸形的比例見表1，最常見的10種畸形見表2。

雙胎之一畸形占84．3%（225／267）、兩胎畸形占15．7%（42／267）；非致死性畸形占58．1%（155／267）、致死性畸形占41．9%（112／267）；單發(fā)畸形占64．0%（171／267）、多發(fā)畸形占36．0%（96／267）；雙胎特有畸形占8．6%（23／267）、雙胎非特有畸形占91．4%（244／267）。

表1 雙胎各系統(tǒng)畸形的比例

表2 雙胎最常見的10種畸形

心血管系統(tǒng)（66例）及神經系統(tǒng)（46例）畸形中的常見的6種畸形見表3、4。

表3 雙胎心血管系統(tǒng)畸形中常見畸形比例

表4 雙胎神經系統(tǒng)中常見畸形比例

2．2 雙胎畸形的相關因素 192例已知絨毛膜性質雙胎畸形中，DCT 組占53．1%（102／192）、MCT組占46．9%（90／192），其中 DCT組中泌尿系統(tǒng)畸形比例（19．6%）明顯高于 MCT 組（6．7%）（P＝0．009），Logistic多因素分析顯示：與MCT組比較，DCT組泌尿系統(tǒng)畸形比例顯著增多，OR值為8．601（P＝0．007）。

187例已知受孕方式的雙胎畸形中，自然受孕占74．3%（139／187）、輔助生育占25．7%（48／187）。輔助生育的雙胎畸形中消化系統(tǒng)畸形比例（14．6%）顯著高于自然受孕（2．2%）（P＝0．003）；無腦兒的比例（14．6%）高于自然受孕（3．6%）（P＝0．019）。Logistic多因素分析顯示：與自然受孕的雙胎畸形相比，輔助生育后的雙胎畸形中無腦兒比例顯著增加，OR值為9．768（P＝0．006），但受孕方式對消化系統(tǒng)畸形的比例無明顯影響，OR值為8．915（P＝0．077）。

267例共有166例行產前診斷，包括123例雙胎均行產前診斷和43例其中一胎行產前診斷，診斷14個胎兒染色體異常，包括6例雙胎之一21三體綜合征，染色體異常發(fā)生率4．8%（14／289）。

3 討 論

3．1 雙胎中各類畸形的比例 Gul等［5］報道，雙胎妊娠中畸形的發(fā)生率約為6．3%，比單胎妊娠明顯增高，其中嚴重畸形的發(fā)生率為4．8%。Glinianaia等［6］報道，單胎妊娠畸形發(fā)生率為2．38%，而雙胎合并畸形發(fā)生率為4．06%，為單胎的1．7倍，各種主要的先天畸形在雙胎妊娠中的發(fā)生率都高于單胎，在所有的雙胎合并畸形中，心血管畸形的比例達30．6%，其次為神經系統(tǒng)畸形，占13．5%。與其研究結果類似，本研究中心血管畸形比例最大，占27．3%。心血管畸形是類型最多、最復雜的畸形，涵蓋心臟大小異常、位置異常、靜脈心房連接異常、房室連接異常、心室動脈連接異常等各類畸形，共有20余種。而室間隔缺損在心血管畸形中占38．4%，比例最大，提示其是心血管畸形中最常見畸形。

聯體雙胎約占2．6%，與Glinianaia等［6］的研究結果相近（2．5%）。聯體雙胎分類復雜，可分為對稱性和非對稱性聯體雙胎，其中對稱性聯體雙胎如胸部聯胎、劍突聯胎、臍部聯胎較常見，約占59%，而非對稱性聯體雙胎罕見，比例小于10%［7］。本文7例聯體雙胎中胸臍聯胎（指胸部至臍部間的中線結構聯體）4例，占57．1%；臍部聯胎2例，占28．6%；雙臀聯胎（指頭部至腹部間的中線結構聯體）1例。國外文獻報道的聯體雙胎中，也以胸臍聯胎為主，占30%左右［8］，可見胸臍聯胎是最常見的一種類型。

Li等［4］對出生缺陷的研究顯示，81%的雙胎出生缺陷僅累及一胎。本研究結果亦提示兩胎畸形較少見。理論上，同時影響到兩胎發(fā)育的因素會引起兩胎畸形，如單合子雙胎共有的遺傳因素、雙胎共有的宮內環(huán)境因素，如果兩胎畸形少見，推測這些共有的遺傳或環(huán)境因素可能不是雙胎畸形的主要原因，或者提示雙胎中多數致畸因素可能僅對一個胎兒產生影響從而導致單個胎兒畸形，值得進一步研究。

有關各類畸形的比例，我們的結果與文獻報道有不同，這可能與區(qū)域性研究的偏差有關。部分早孕期出現的重度或致死性畸形診斷難度較大，這些胎兒可能出現死胎，超聲無法對畸形做出明確診斷。此外，胎兒彼此之間的遮擋及羊水過少是影響超聲診斷的因素。畸形的產前檢出率也受超聲儀器的分辨率及超聲醫(yī)師的技術水平的影響。

3．2 雙胎合并畸形的相關因素 雙胎合并畸形的發(fā)生原因復雜，可能與高齡妊娠、絨毛膜性質及受孕方式等因素有一定的聯系。高齡妊娠增加了雙胎發(fā)生率的同時，亦提高了染色體異常的風險，從而可能增加了畸形的發(fā)生率。

絨毛膜性質是影響雙胎發(fā)育的重要因素，不同的畸形可能與特定的絨毛膜性質相關，如雙胎反向動脈灌注序列征，兩胎之間的影響取決于單絨毛膜胎盤內的血管吻合。由于單絨毛膜雙胎之間的聯系密切，在宮內資源有限的情況下，容易出現一胎發(fā)育失衡從而導致畸形。Gul等［5］研究提示，MCT胎兒畸形的發(fā)生率比雙絨毛膜雙胎明顯增高。Bahtiyar等［9］發(fā)現 MCDA雙胎中先天性心臟病發(fā)生率為4．8%，遠高于人群中的發(fā)生率，表明MCDA雙胎妊娠是先天性心臟病的高危因素，本研究未發(fā)現心血管畸形在DCT畸形和MCT畸形中的比例有顯著差異，但是由于未能將正常的雙胎納入統(tǒng)計，因而無法分析心血管畸形在2種絨毛膜性質雙胎畸形中比例的差別。本研究提示，泌尿系統(tǒng)畸形的比例在DCT畸形中顯著增高，Logistic多因素分析結果亦提示雙絨毛膜對泌尿系畸形比例存在顯著影響，國外的報道也提示泌尿系統(tǒng)畸形在DCT畸形中的比例比MCT畸形大［6］，其原因有待進一步的研究。

近20年來，輔助生育技術是否與出生缺陷相關的問題引起廣泛關注［10－14］。曾有研究發(fā)現，輔助生育后的雙胎中胎兒畸形的發(fā)生率大于自然受孕［15］。本研究提示，輔助生育后雙胎畸形中無腦兒的比例明顯增高，Greenland等［16］研究認為無腦兒可能與卵巢過度刺激有關；Ben－Ami等［17］的報道無腦兒在輔助生育技術后的雙胎中發(fā)生率明顯高于自然受孕，提示無腦畸形可能與輔助生育技術存在一定的聯系，但是無腦兒與輔助生育技術本身有關還是與輔助生育的雙胎妊娠有關值得進一步研究。

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