直腸腔內(nèi)雙荷包縫合在低(超低)位直腸癌保肛術中的應用

魏曉平，田大廣，胡明道，于恒海，王秋虹，刁暢

直腸癌在國內(nèi)以中下段居多，70%位于距肛緣7cm以內(nèi)，超低位直腸癌則位于距肛緣5cm以內(nèi)，低位及超低位直腸癌由于其特殊的解剖位置，淋巴回流途徑及與泌尿生殖器官的毗鄰關系，而使保肛手術在手術指征和技術難度上均有別于上段直腸癌，如何保肛并保留良好的肛門括約肌功能已成為目前的研究熱點。昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰一病區(qū)自2008年10月至2011年12月應用直腸腔內(nèi)雙荷包縫合行結(jié)腸肛管吻合治療直腸癌31例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例，男17例，女14例。年齡26～69歲，平均47.8歲。腫瘤下緣距肛緣5～7cm，腫瘤占腸壁1/4周10例，1/4～1/2周18例，1/2周以上3例。術前均經(jīng)結(jié)腸鏡和病理檢查確診為直腸癌，病理類型均為腺癌，其中高分化11例，中分化15例，低分化4例，腺瘤癌變 1例。Dukes分期:A期11例，B期17例，C期3例。

1.2 手術方式 腹部手術:常規(guī)結(jié)扎切斷腸系膜下動脈(同Miles手術)，于乙狀結(jié)腸動脈切斷處2把荷包鉗相距0.5cm鉗夾切斷腸管后離斷，收緊荷包縫線，近端腸管塞入腹腔，遠端牽拉向盆腔，按TME原則，游離直腸后壁至尾骨尖，前壁至陰道后壁或前列腺遠端。會陰肛門部手術:再次碘伏消毒后，擴肛至4指，置入2把中號S拉鉤，充分暴露腫瘤，采用0號prolene線距腫瘤下緣約1cm進行第一圈荷包縫合，距該荷包遠端1cm行第二圈荷包縫合，縫合完畢后，于兩荷包間由腔內(nèi)向腔外切斷直腸，分別收緊2根荷包縫線。將近端直腸斷端牽拉向盆腔，進一步游離直腸前后壁與相鄰組織后，切除遠端乙狀結(jié)腸、直腸及腫瘤，送術中冰凍切片。

吻合方式:根據(jù)直腸切緣距齒狀線距離及術中冰凍切片結(jié)果決定吻合方式。(1)若冰凍切片切緣為陰性，且預計吻合口位于齒狀線上方，則采用管狀吻合器行結(jié)腸直腸吻合;(2)若冰凍切片切緣為陰性，但預計吻合口位于齒狀線下方，則拆除荷包線后，采用手工結(jié)腸肛管吻合;(3)若冰凍切片切緣為陽性，則改行Miles手術。本組31例術中冰凍切緣均為陰性。吻合完畢，肛管內(nèi)置入凡士林紗布包裹的胸管，腹腔內(nèi)將吻合口上方的乙狀結(jié)腸與盆底組織間斷縫合4針并關閉盆腹膜。

2 結(jié)果

全組患者手術順利，術后送檢淋巴結(jié)5～14枚。無吻合口瘺發(fā)生，1例術后出現(xiàn)吻合口狹窄(3.2%)，經(jīng)定期擴肛4月后好轉(zhuǎn)，2例出現(xiàn)吻合口出血(6.5%)，予肛門填塞止血等保守治療后出血停止。排便控制能力恢復，以大便＜5次/d為標準:術后 2周 2例(6.5%);術后 2～4周 8例(25.8%);術后 4～8周 11例(35.5%);8周以上10例(32.3%);24周排便功能均恢復正常。術后隨訪1年以上者26例，存活率為96.2%，1例于術后17月(3.2%)死于局部復發(fā);隨訪3年以上者17例，2 例發(fā)生肝轉(zhuǎn)移(6.5%)。

3 討論

低位直腸癌位置深在，若患者體型肥胖，骨盆偏小，如何確定腫瘤遠端腸段的橫斷位置并保證充分的腫瘤切緣是手術中的難點。目前，多采用直腸前切除聯(lián)合直腸拖出技術(外翻技術)來解決這一問題［1］，吻合則行改良Parks術或單/雙吻合器吻合。但外翻技術及改良Parks術也帶來了一定的問題:(1)下段直腸前壁毗鄰性腺靜脈從，若腫瘤較大不易暴露，損傷后止血難度大，而外翻技術一般要求腫瘤直徑＜3 cm及＜1/2腸周徑［2］，腫瘤及其遠端腸管與盆底組織已充分游離;(2)外翻腸管后由于腫瘤暴露，盡管反復沖洗，仍可能造成腹腔污染及腫瘤種植;(3)改良Parks術需保留直腸肌鞘，若由下而上分離，手術難度較大，黏膜剝離困難，易發(fā)生出血及黏膜島殘留，肛門狹窄等并發(fā)癥［3］，而由上而下分離則需拖出直腸。針對以上問題，我們采取了直腸腔內(nèi)雙荷包縫合的技術，由肛門內(nèi)直視下行2圈荷包縫合，在2個荷包間切斷直腸，將腫塊由腹腔取出。由于腫瘤兩斷端被荷包封閉，避免了污染及腫瘤種植，同時，因腫瘤由腹腔取出，故對腫瘤的大小沒有限定。拖住荷包線后，將近端腸管向后上牽拉向腹腔，易于顯露腫瘤與周圍組織的關系，可在直視下游離直腸下段，避免損傷陰道后壁，前列腺等組織;遠端荷包線封閉腸管則節(jié)約了切割關閉器，操作較簡便，易于掌握。但需要注意的是:(1)術中先于乙狀結(jié)腸動脈根部對應處荷包離斷結(jié)腸，將下段乙狀結(jié)腸向前上牽拉向盆腔，可清晰的暴露骶前間隙，在直視下銳性分離盆腹膜臟壁兩層;(2)切除腫瘤后，應根據(jù)腫塊距齒狀線距離決定吻合方式，盡量保留肛管皮膚的銳意排便功能。因肛管長度較短，若強行采用吻合器，可能損傷肛門括約肌，破壞肛門功能而造成無意義的保肛。

直腸癌保肛的難點在于既要減少術后吻合口瘺的發(fā)生，控制局部復發(fā)，又要維持良好的肛門排便功能。最關鍵的是腫瘤切除的徹底性和吻合技術的可靠性。出于改善術后生活質(zhì)量的保肛手術，首先要遵循根治腫瘤的原則。需在TME的前提下，保證切凈局部病灶和區(qū)域淋巴結(jié)，實現(xiàn)腫瘤的三切緣陰性［4］，即近切緣 ＞10 cm，遠切緣 ＞2 cm，環(huán)周切緣(circumferential resection margin，CRM)，即直腸癌標本環(huán)狀切面與癌腫浸潤最深處的最短距離＞1 mm。本組中，直腸腔內(nèi)遠端荷包距腫塊2 cm，同時吻合器擊發(fā)后再切除約0.5cm的腸壁，使手工和吻合器吻合均達到了遠切緣的要求，在此基礎上行術中冰凍切片則進一步的保證了遠切緣陰性。而CRM與腫瘤邊緣的關系是決定是否需輔助治療以及評價預后的一個重要因素［5］。本組患者有1例于術后17個月死亡，腹部CT示前列腺周圍腫瘤復發(fā)。因患者遠、近切緣均達標準，故分析復發(fā)可能與CRM陽性有關。

吻合口瘺是直腸癌術后的嚴重并發(fā)癥，發(fā)生率約0.6% ～17.4%［6］，而低位直腸癌切除術是發(fā)生吻合口瘺的獨立因素［7］。本組無1例發(fā)生吻合口瘺，總結(jié)在手術時應注意:(1)離斷乙狀結(jié)腸后分別于12、3、6、9點將黏膜與漿膜縫合固定，以免黏膜回縮，從而保證結(jié)腸黏膜同肛管黏膜的對合;(2)若采用吻合器，則吻合完畢后，分別于12、3、6、9點全層加固縫合4針，以降低吻合口局部張力;(3)若手工吻合，應采用可吸收縫線，針距0.5cm，邊距0.8cm行全層結(jié)腸肛管吻合，每針盡可能縫住肛門內(nèi)括約肌，以良好穩(wěn)定吻合口，前后壁交界處應加固1～2針;(4)吻合完畢后，將乙狀結(jié)腸與盆底組織間斷縫合數(shù)針，可進一步減低吻合口張力，預防結(jié)腸回縮及肛門收縮所導致的吻合口瘺;(5)硅膠胸腔畢氏引流管(直徑1 cm)距管尖約1 cm包裹2層凡士林紗布(直徑達約3 cm)后，置入肛門，使凡士林紗布輕輕壓迫吻合口，而畢氏引流管尖端位于吻合口上方，既可有效減壓，又可預防吻合口出血。

手術淋巴結(jié)檢出與術后生存相關，是復發(fā)和總生存的預后指標［8］，規(guī)范要求至少檢出12枚。本組患者術后淋巴結(jié)檢出數(shù)偏低，不利于判斷預后，需要進一步提高操作技術，規(guī)范清掃范圍。直腸腔內(nèi)雙荷包縫合較直腸拖出及改良Parks術操作簡便，術后并發(fā)癥少。本組患者均實現(xiàn)保肛，術后肛門控制大便功能良好，無1例發(fā)生吻合口瘺，顯示該術式是一種值得進一步推廣研究的手術方式。

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