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      扁桃體術(shù)后味覺障礙文獻回顧

      2012-01-22 01:18:23羅文偉遲放魯
      中國眼耳鼻喉科雜志 2012年5期
      關(guān)鍵詞:舌后摘除術(shù)味覺

      羅文偉 遲放魯

      味覺是指味蕾表面上皮細胞及軟腭、舌根部味覺感受器受刺激所引起的特殊感覺,在人們生活、日常飲食等方面有重要作用。慢性扁桃體炎、扁桃體肥大是耳鼻喉科常見的疾病,當嚴重影響患者生活質(zhì)量時,通常建議行扁桃體摘除術(shù)。扁桃體手術(shù)存在諸多臨床上已經(jīng)明確的并發(fā)癥。有學者發(fā)現(xiàn)扁桃體手術(shù)與味覺之間也存在著因果關(guān)系,扁桃體切除術(shù)后也可能會出現(xiàn)味覺障礙這一少見并發(fā)癥。目前國內(nèi)尚罕見關(guān)于扁桃體術(shù)后味覺障礙(post-tonsillectomy dysgeusia,PTD)方面的報道及研究,僅有學者對英國 Vories[1]及日本 Tomita等[2]報道的病例進行過翻譯[3-4],國外亦僅有為數(shù)不多的文獻針對PTD進行病例報道及系統(tǒng)研究。

      1 PTD病例報道

      國外自1966年Gessini[5]報道1例行扁桃體切除術(shù)后的患者術(shù)后出現(xiàn)了長達36個月PTD病例后,陸續(xù)有學者對這一少見的并發(fā)癥進行了報道。

      2004年,1例60歲的女性因右側(cè)扁桃體肥大于美國維克森大學耳鼻咽喉科行右側(cè)扁桃體摘除術(shù)[6],術(shù)后1周口腔出現(xiàn)持續(xù)性的味覺倒錯及苦味、金屬味(metallic like taste),尤其是進食時表現(xiàn)明顯?;颊叻Q進食所有食物均為苦味或金屬味,且右側(cè)舌根部及扁桃體窩內(nèi)常有異物感,極易影響食欲。電味覺測試顯示舌后1/3雙側(cè)味覺閾值升高,且右側(cè)閾值(>20.37 A/mm2)明顯高于左側(cè)(1.38±0.02 A/mm2)。區(qū)域性味覺測試提示患者雙側(cè)舌前2/3苦味及咸味感知異常,舌后1/3對酸、甜、苦、咸感知異常。提示右側(cè)扁桃體下級周圍組織摘除過多致舌咽神經(jīng)損傷。該患者癥狀一直持續(xù)到術(shù)后6個月仍未恢復。

      同年英國Oluwasanmi[7]報道3例慢性扁桃體炎反復發(fā)作的患者用雙極電凝扁桃體切除術(shù)后出現(xiàn)了同樣的癥狀,1例是32歲的男性患者,稱術(shù)后味覺減退,口腔內(nèi)鋁味明顯,癥狀持續(xù)到術(shù)后1年才開始緩慢好轉(zhuǎn)。另1例是35歲的女性,主訴術(shù)后2年半口腔內(nèi)有腐敗感。第3例23歲的女性患者,稱術(shù)后進食一切物體均感覺為苦味,癥狀一直持續(xù)到術(shù)后2年仍未緩解,給患者的生活及心理造成嚴重影響。

      2005年Collet[8]在臨床工作中也遇到類似情況,1例以調(diào)味為職業(yè)的女性患者行雙側(cè)扁桃體摘除術(shù)后,經(jīng)常抱怨舌后根部腐敗感(bad taste)及生硬感。該患者排除了一切能引起PTD的危險因素,且術(shù)后行相關(guān)檢查均未見異常,唯一特殊的是術(shù)中進行了長時間的電凝止血。該患者在賓夕法尼亞州大學耳鼻咽喉科研究室行味覺測試,結(jié)果為左側(cè)舌后1/3無法識別苦味劑,對低溫不敏感,而右后1/3均正常。電刺激閾值左側(cè)亦高于右側(cè)對稱部位。術(shù)后第4個月給予維生素Bl(250mg)、B2(10mg)、B8(250mg)以及B12(0.02mg)治療1個月后味覺主訴無任何改善,術(shù)后第18個月患者主訴及電刺激閾值仍未恢復正常,給患者工作帶來很大的不便。

      5年后,斯普林菲爾德大學耳鼻咽喉科工作的Randall[9]接診了1例慢性扁桃體炎反復發(fā)作的32歲男性患者,該患者經(jīng)常規(guī)低溫等離子射頻消融術(shù)行扁桃體切除術(shù),術(shù)后給予對乙酰氨基酚、塞來昔布、潑尼松進行支持對癥治療。術(shù)后效果非常理想,唯一存在的問題是術(shù)后2周患者主訴出現(xiàn)顯著的味覺減退。

      同年,1例65歲慢性扁桃體炎反復發(fā)作繼發(fā)扁桃體周圍膿腫患者在瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)院耳鼻咽喉科先后行扁桃體切開排膿術(shù)及扁桃體摘除術(shù),術(shù)后主訴進食任何食物均像嚼紙的感覺,沒有任何味道。術(shù)后行化學測試及電味覺刺激證實味覺功能減退。嘗試了多種治療方法味覺亦未見提高。在患者術(shù)后第4年,檢測發(fā)現(xiàn)其血清鋅水平較正常偏低。給予口服硫酸鋅(20mg/d)治療2個月后,患者味覺功能完全恢復[10]。

      另外 2003 年 Uzun[11]、2002 年 Tomita[2]、1999 年 Vories[1]及更早期的學者們[12-14]亦就臨床工作共遇到的相似病例進行過報道。

      各個病例報道差別很大,如患者病情、手術(shù)條件、評估方法、術(shù)后處理各異。PTD可表現(xiàn)為味覺減退[9]、味覺倒錯[1-2]、金屬味及腐敗感[6];可僅表現(xiàn)為味覺障礙[9],也可伴隨出現(xiàn)咽異物感[6]、生硬感[8]、毛球感[11]等軀體感覺癥狀。味覺評估僅以主訴為依據(jù)[7],亦有進行味覺測試[6,8,10]。手術(shù)方式有采用等離子射頻切除[9],雙極電凝刀[7]或傳統(tǒng)剝離法[6]。PTD 可為暫時性[10],也可為持續(xù)性,給患者生活帶來很大的影響[7-8]。病例報道雖不能提供有代表性的臨床數(shù)據(jù),如PTD發(fā)生概率、持續(xù)時間、恢復情況等;但均提示可發(fā)生PTD,為臨床學者進行系統(tǒng)研究提供了方向及思路。

      2 PTD的系統(tǒng)研究

      除上述的病例報道外,少部分學者針對是否發(fā)生PTD及其概率、持續(xù)時間進行了回顧性及前瞻性研究。

      2010年Windfuhr[15]隨訪調(diào)查100例全身麻醉行扁桃體切除術(shù)患者術(shù)后4 d、3個月的味覺情況,用浸有味覺測試劑的棉球刺激患者舌后1/3,根據(jù)患者主觀感覺及自我評分法判斷是否存在味覺改變。29%的患者術(shù)后4 d主訴PTD,3周時降為5%,3個月時所有患者PTD均恢復正常。他用統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實PTD的發(fā)生與手術(shù)時間、手術(shù)方法及創(chuàng)傷、解剖變異無關(guān),即使是手術(shù)時間很短、幾乎無出血、最普通的扁桃體手術(shù)也可能出現(xiàn)PTD。

      同年,德國Heiser與瑞士日內(nèi)瓦醫(yī)科大學耳鼻喉科的學者們[16]針對PTD的發(fā)生概率及術(shù)后持續(xù)時間進行研究,采用問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計223例行扁桃體切除術(shù)的患者術(shù)前1 d、術(shù)后2周及6個月PTD的人數(shù),術(shù)中統(tǒng)一使用圈套器法,行電凝止血,依據(jù)患者的主訴進行味覺評分,并與其他并發(fā)癥進行對比。32%的患者術(shù)后2周主訴舌根部金屬味及腐敗感知倒錯,術(shù)后6個月時仍有8.3%主訴異常。30%的患者有術(shù)后出血,10%有術(shù)后疼痛,20%有異物感,PTD發(fā)生率甚至高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。

      日本學者Tomofuji[17]觀察35例行雙極電凝扁桃體切除的患者,術(shù)后3例(8.6%)患者出現(xiàn)味覺障礙,3位患者的味覺均在術(shù)后1.5個月完全恢復。

      然而,奧地利維也納醫(yī)科大學耳鼻咽喉科Mueller[18]的研究得到了相反的結(jié)論。他挑選了65例(女性42例、男性23例)標準的慢性扁桃體炎患者,分別測試了所有患者術(shù)前1 d,及32例患者術(shù)后64 d、173 d味覺情況;另外33例患者術(shù)后情況只能通過電話隨訪。手術(shù)一律在全身麻醉下行雙極電凝扁桃體切除,采用化學測試評分法。得出的結(jié)果是手術(shù)前后舌前2/3(23.7,24.8)及舌后 1/3(27.1 ,27.8)分值無統(tǒng)計學意義,即扁桃體手術(shù)對舌前、舌后部位味覺功能無影響;但有15例患者(23%)主訴術(shù)后有短暫的味覺減退,且33例患者沒進行化學測試而僅僅進行電話隨訪,故結(jié)果真實性受懷疑。

      系統(tǒng)性研究雖很少,但對于PTD的發(fā)生概率、持續(xù)時間、恢復情況可提供重要信息。各個學者實驗設(shè)計不一樣,得出的結(jié)果也不同。Windfuhr[15]發(fā)現(xiàn)PTD為一少見并發(fā)癥,術(shù)后3個月時可完全恢復。Heiser[16]研究結(jié)果提示 PTD發(fā)生率高于術(shù)后出血等其他并發(fā)癥。Mueller[18]的研究中部分進行測試,部分電話隨訪,雖得出與大家相反的結(jié)論,但真實結(jié)果值得考慮。Heiser[16]以患者主訴對PTD進行了定性判斷,但患者的主觀感覺并不可靠,有時可能由于心理作用誤認為自己存在PTD,導致研究者統(tǒng)計數(shù)據(jù)偏高。

      3 PTD的原因及機制

      學者們對于PTD發(fā)生的原因有多種推測及解釋,但均未進行證實,僅部分根據(jù)其推測進行了試驗性治療且效果顯著。

      1)舌咽神經(jīng)舌支損傷。在扁桃體手術(shù)時對舌咽神經(jīng)進行牽拉、損傷[1,5-6,18]或熱灼傷[16]可能出現(xiàn)味覺障礙。舌咽神經(jīng)支配咽部及舌根部的運動、感覺神經(jīng),其主干于舌骨舌肌的內(nèi)側(cè),向前橫越咽中縮肌及莖突舌骨韌帶,發(fā)出其終末支(舌支及扁桃體支、咽支)。扁桃體支支配扁桃體床黏膜,咽支支配咽部黏膜,舌支終止于舌后1/3的輪狀乳頭及舌外側(cè)緣的葉狀乳頭,支配相應(yīng)部位味覺、溫度覺及觸覺。舌支離扁桃體下級僅2~4cm,這些部位緊鄰關(guān)系通常會導致手術(shù)時損傷舌咽神經(jīng)舌支,引起PTD。此外,舌咽神經(jīng)的多種變異會增加術(shù)中損傷率,Ohtsuka[19]行107例尸頭解剖時觀察到21.5%附著于扁桃體被膜走行,另有55%扁桃體和舌咽神經(jīng)舌支之間的肌層有中斷或變薄,只有23.4%被充分保護,走行于莖突舌肌下方。所以Randall認為舌咽神經(jīng)舌支與扁桃體的變異關(guān)系使得在扁桃體手術(shù)時損傷舌咽神經(jīng)舌支的概率應(yīng)遠高于目前臨床報道的數(shù)據(jù)[9]。對懷疑損傷舌咽神經(jīng)的患者使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療后PTD明顯好轉(zhuǎn)[2]。舌咽神經(jīng)同時含有軀體感覺神經(jīng)支配舌根部的觸覺、溫度覺,部分患者PTD的同時伴有異物感[17]及溫度感知障礙[9],更加堅定了學者們認為損傷舌咽神經(jīng)舌支的猜測。面神經(jīng)分支鼓索神經(jīng)支配舌前2/3味覺,已證實中耳手術(shù)時損傷鼓索神經(jīng)可致術(shù)后出現(xiàn)舌前2/3味覺障礙[20]。學者們亦可進行深入系統(tǒng)研究以證實PTD是否因術(shù)中損傷舌咽神經(jīng)舌支所致。

      2)鋅缺乏。鋅是唾液蛋白的組成部分,患者術(shù)前存在潛在鋅缺乏癥而未察覺,術(shù)后咽痛進食減少,導致鋅濃度進一步偏低,唾液蛋白功能不全,從而出現(xiàn)PTD。部分患者術(shù)后檢測鋅水平偏低,補充鋅治療后味覺恢復正常[1,10]。有1例患者血鋅正常,但進行補充鋅治療后味覺癥狀亦好轉(zhuǎn)[21]。但臨床上對于鋅無異常時進行補鋅治療的利弊仍不明確[22],故能否進行試驗性的補鋅治療尚有待研究。

      3)其他。術(shù)中局部麻醉、電凝止血[7,17],術(shù)中舌受壓,術(shù)后感染、用藥[23]也可能導致短暫的味覺改變。

      4 展望

      隨著醫(yī)學知識及手術(shù)技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備的發(fā)展,扁桃體摘除術(shù)是耳鼻喉科相對越來越安全的手術(shù)。但同時隨著人們生活質(zhì)量的提高,長期的味覺改變會給患者帶來很多苦惱,很大程度上影響患者日后的生活質(zhì)量,尤其對于依賴味覺為職業(yè)的患者影響更大。耳鼻喉科醫(yī)師應(yīng)對PTD引起關(guān)注,在患者行扁桃體摘除術(shù)前,臨床醫(yī)師亦應(yīng)告知這一潛在并發(fā)癥及其危害,在征得患者同意后方可手術(shù)。在手術(shù)操作時,應(yīng)盡量避免對扁桃體周圍的組織造成損傷。對于扁桃體粘連嚴重且下極存在慢性炎癥等病理情況時應(yīng)注意仔細分離,減少對周圍組織的牽拉及損傷。

      由于目前學者們進行的臨床研究數(shù)量過少、規(guī)模太小,對于PTD這一并發(fā)癥目前有很多問題未解決:如PTD發(fā)生率、持續(xù)時間及能否恢復,發(fā)生這一并發(fā)癥的原因及恢復機制,如何減少及避免PTD的發(fā)生等均不清楚。這些問題的解決有賴于更多學者對PTD進行關(guān)注及研究。

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