美藍(lán)法定位前哨淋巴結(jié)活檢在cN0分化型甲狀腺癌治療中的應(yīng)用

邱樹升， 李良，李新兵， 丁宇，初軍，呂昌新

甲狀腺癌中90%以上是分化型甲狀腺癌(differentiated thyroid carcinoma，DTC)，其病程發(fā)展慢，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率大，對有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺癌行同期頸淋巴結(jié)清除術(shù)已無異議。但臨床上對cN0甲狀腺癌的處理仍有爭議，能否通過準(zhǔn)確有效的方法及時(shí)發(fā)現(xiàn)cN0甲狀腺癌是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是目前研究的難點(diǎn)，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)是解決這一問題的主要途徑。我院從2009年1月至2011年2月應(yīng)用美藍(lán)染色法對52例疑為cN0分化型甲狀腺癌患者行SLNB，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組52例患者主訴查體發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物或頸部腫物5天～2年不等，平均5個(gè)月。其中男12例，女40例;年齡22～58歲，平均36歲。術(shù)前體格檢查及彩超等輔助檢查均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，無甲狀腺手術(shù)史。術(shù)后均病理證實(shí)為分化型甲狀腺癌。

1.2 手術(shù)方法 取頸前鎖骨上2 cm橫弧形切口，約5～12 cm，游離皮瓣，分離頸前肌群，部分顯露病變側(cè)甲狀腺腫塊，細(xì)針在腫塊周圍注射0.5 mL 1%的美藍(lán)，大約10～15 min后，顯露甲狀腺、氣管以及頸動脈鞘周圍組織，探查Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)，仔細(xì)尋找藍(lán)染的淋巴結(jié)和淋巴管，如果沒有發(fā)現(xiàn)藍(lán)染淋巴結(jié)，就將離藍(lán)染淋巴管最近的第一枚淋巴結(jié)視為SLN。將切除的SLN和甲狀腺腫塊分別送術(shù)中冰凍及術(shù)后病理檢查，如術(shù)中冰凍病理檢查證實(shí)為甲狀腺癌且SLN有轉(zhuǎn)移則行甲狀腺癌根治術(shù)及改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，如SLN陰性則行甲狀腺癌根治術(shù)及中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中注意保護(hù)甲狀旁腺(可能已被藍(lán)染)及喉返神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，率的比較用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后病理證實(shí)，52例患者中乳頭狀癌48例，濾泡狀癌4例;T1期14例，T2期28例，T3期10例。有47例檢出前哨淋巴結(jié)，檢出率為90.4%，共檢出SLN 182枚，每例1～6枚，平均3.9枚。前哨淋巴結(jié)活檢病例中21例陽性，共檢出81枚陽性淋巴結(jié)，發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結(jié)的病例均行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)均有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無假陽性病例。SLN活檢陰性26例，通過術(shù)后病理及免疫組化證實(shí)有2例為假陰性，再次行改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。SLNB的靈敏度為91.3%(SLN陽性例數(shù)/頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移例數(shù)，21/23)，準(zhǔn)確度為86.5%［(SLN真陽性例數(shù)+SLN真陰性例數(shù))/總例數(shù)，45/52］。腫瘤大小與前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率及位置的關(guān)系見表1。由表1可知，隨著腫瘤直徑的增大，前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率也明顯增大(P＜0.05);而Ⅳ區(qū)SLN陽性率明顯高于Ⅱ、Ⅲ區(qū)(均 P ＜0.05)。

表1 前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率與腫瘤大小及位置的關(guān)系

3 討論

3.1 SLNB染色方法的選擇 目前SLNB的常用方法有核素法(淋巴閃爍顯影法)、染料法(以美藍(lán)最為常用)或兩法聯(lián)合應(yīng)用。核素法的準(zhǔn)確率及靈敏度高，但其昂貴的儀器與試劑限制了其在臨床上的應(yīng)用。相比來說，染料法不受儀器和試劑的限制，還有報(bào)道［1］稱染料劑美藍(lán)具有抗腫瘤作用，因此其在臨床中應(yīng)用比較廣泛。Nakano等［2］對核素法和藍(lán)染法進(jìn)行了比較，在藍(lán)染組中，完成淋巴結(jié)標(biāo)記檢測后切除甲狀腺，同時(shí)行中央?yún)^(qū)和改良頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)切除術(shù)，94%的患者發(fā)現(xiàn)SLN，14例發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，另有1例假陰性，方法的靈敏度和準(zhǔn)確度分別為93%和97%，而核素法的檢出率、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為96%、90%及95%，兩組并無差異。國內(nèi)雖無二法的對比研究，但本研究運(yùn)用美藍(lán)檢測SLN的檢出率、靈敏度和準(zhǔn)確度分別為90.4%、91.3%及86.5%，與國外報(bào)道相近。臨床中關(guān)于美藍(lán)注射時(shí)間、部位及注意事項(xiàng)無統(tǒng)一說法，結(jié)合筆者臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)報(bào)道總結(jié)如下:(1)游離組織適當(dāng)，在檢測藍(lán)染淋巴結(jié)前不要牽拉腺體，以保證淋巴管道的連續(xù)性。(2)使用細(xì)針少量注射，避免染料從腺體溢出污染術(shù)區(qū)，注入美藍(lán)后不續(xù)斷觀察。(3)Peparini等［3］認(rèn)為結(jié)內(nèi)注射與結(jié)周圍注射對檢測率的影響沒有明顯差異，而筆者認(rèn)為周圍注射可以克服一些微小癌術(shù)中無法結(jié)內(nèi)注射和結(jié)內(nèi)注射造成組織破裂的問題。(4)重視對藍(lán)染淋巴管的檢測，當(dāng)染料延淋巴管前行中斷時(shí)，就檢測離堵塞淋巴管最近的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。(5)應(yīng)注意美藍(lán)臨床應(yīng)用的局限性:操作不當(dāng)時(shí)可能導(dǎo)致周圍大面積的組織藍(lán)染，誤傷神經(jīng)、甲狀旁腺等組織;腫瘤的癌栓堵塞淋巴管使SLN不能顯示或者腫瘤堵塞淋巴管使淋巴引流改變方向，使無轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)顯示，而真正有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的未能顯示;可能存在淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移。

3.2 分化型甲狀腺癌SLN的位置特點(diǎn)前哨淋巴結(jié)是1977年Cabans在研究陰莖癌時(shí)發(fā)現(xiàn)的一組特殊的淋巴結(jié)，即最先接受腫瘤淋巴引流的第一站淋巴結(jié)。1998年，Keleman等［4］首次將 SLNB技術(shù)應(yīng)用于甲狀腺腫瘤患者并成功檢出SLN，證實(shí)了SLNB對分化型甲狀腺癌患者隱匿性轉(zhuǎn)移灶的發(fā)現(xiàn)作用。SLNB應(yīng)用于甲狀腺癌患者的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)臨床頸部淋巴結(jié)陰性;(2)既往無頸部手術(shù)史和放療史;(3)對染料不過敏。

由于頸部淋巴管走行錯綜復(fù)雜，淋巴結(jié)可能出現(xiàn)對側(cè)、遠(yuǎn)處或者跳躍式轉(zhuǎn)移，當(dāng)腫塊位于甲狀腺上1/3時(shí)，二腹肌下組淋巴結(jié)可能有轉(zhuǎn)移;當(dāng)峽部出現(xiàn)腫塊時(shí)可以導(dǎo)致頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并且對側(cè)頸側(cè)區(qū)的淋巴結(jié)也容易出現(xiàn)轉(zhuǎn)移。Fukui等［5］對22例分化型乳頭狀癌患者運(yùn)用亞甲藍(lán)染色成功實(shí)施了SLNB，在21例患者中發(fā)現(xiàn)SLN，其中有16例的SLN位于中央?yún)^(qū)，另外5例位于同側(cè)頸靜脈區(qū)。國內(nèi)有報(bào)道［6］稱腫塊直徑小于1 cm時(shí)，發(fā)生在甲狀腺及氣管周圍的淋巴轉(zhuǎn)移明顯多于頸側(cè)區(qū)，當(dāng)腫塊逐漸增大時(shí)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有逐漸增高的趨勢。這均與本研究結(jié)論一致。

3.3 SLN的臨床意義 大多數(shù)甲狀腺乳頭狀癌患者初次診斷時(shí)或在隨訪期間就有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。成人DTC淋巴轉(zhuǎn)移率在15%～50%之間，但若在顯微鏡下觀察轉(zhuǎn)移率高達(dá)80%，其中頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)(Ⅱ～Ⅳ區(qū))的轉(zhuǎn)移率在 51% ～100%之間［7］。有研究［8］證明Ⅳ區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率明顯高于Ⅱ、Ⅲ區(qū)，這與本研究結(jié)論相似。臨床中甲狀腺癌轉(zhuǎn)移率如此之高，且有大量文獻(xiàn)報(bào)道cN0分化型甲狀腺癌患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤頸部復(fù)發(fā)和長期生存率相關(guān)［9］。此外 Peparini等［3］報(bào)道，在沒有做預(yù)防性頸廓清的cN0 DTC患者中，有82%的病例易發(fā)生局部隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并存在局部復(fù)發(fā)的可能。這就使得SLNB技術(shù)應(yīng)用于cN0分化型甲狀腺癌患者有了進(jìn)一步的發(fā)展空間，即若術(shù)中SLN陽性，則根據(jù)SLN部位行功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)或者術(shù)后放療、內(nèi)分泌治療;若術(shù)中SLN陰性，則僅行甲狀腺次全或全切除。

綜上，我們認(rèn)為美藍(lán)染色法在甲狀腺癌前哨淋巴結(jié)檢測中價(jià)格便宜，不需要專業(yè)器材，操作簡便，對cN0分化型甲狀腺淋巴轉(zhuǎn)移的預(yù)測以及治療術(shù)式的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。后續(xù)的研究重點(diǎn)為如何進(jìn)一步提高SLN的檢出率和準(zhǔn)確率。

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