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      前交叉韌帶陳舊損傷22例診治體會(huì)

      2012-01-21 21:21:18張志強(qiáng)張洪美
      組織工程與重建外科雜志 2012年5期
      關(guān)鍵詞:陳舊半月板肌腱

      張志強(qiáng) 張洪美

      前交叉韌帶陳舊損傷22例診治體會(huì)

      張志強(qiáng) 張洪美

      目的 探討前交叉韌帶(ACL)陳舊損傷的診治及療效。方法 2010年1月至2011年12月,采用關(guān)節(jié)鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL。本組共22例(男18例,女4例),年齡18~46歲(平均31.6歲);觀察術(shù)后Lysholm評(píng)分及關(guān)節(jié)前向松弛度差值變化。結(jié)果 所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間7~24個(gè)月(平均12.5個(gè)月),均未發(fā)生感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)及深靜脈血栓等并發(fā)癥;術(shù)前Lysholm評(píng)分為42~64分(平均53.2分),關(guān)節(jié)前向松弛度差值3.4~4.3 mm(平均3.72 mm);術(shù)后Lysholm評(píng)分為88~96分(平均93.2分),關(guān)節(jié)前向松弛度差值1.2~2.4 mm(平均1.64 mm)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體四股腘繩肌腱重建ACL,是一種治療ACL陳舊損傷的可靠方法,術(shù)中在治療關(guān)節(jié)失穩(wěn)的同時(shí),需同時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨、半月板等結(jié)構(gòu)損傷進(jìn)行修復(fù),以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。本方法療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

      前交叉韌帶 陳舊損傷 膝關(guān)節(jié)

      前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament,ACL)對(duì)維持膝關(guān)節(jié)前后方向的穩(wěn)定性具有重要作用,是膝關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)之一[1]。ACL損傷斷裂后,可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn),易使關(guān)節(jié)反復(fù)受傷,繼發(fā)關(guān)節(jié)軟骨磨損,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能,需行手術(shù)重建[2]。我科自2010年1月至2011年12月,采用關(guān)節(jié)鏡下單束自體四股腘繩肌腱重建ACL,療效滿意。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料

      本組共22例,男18例,女4例,年齡18~46歲,平均31.6歲;病程最短4.5個(gè)月至7年,平均2.6年;其中,運(yùn)動(dòng)損傷18例,車禍傷4例;所有病例都曾在外院診治,考慮為膝關(guān)節(jié)扭傷,予對(duì)癥治療,缺乏系統(tǒng)的康復(fù)治療。隨著病程的延長,患者均出現(xiàn)明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感、反復(fù)關(guān)節(jié)積液腫脹、腿軟、不能快走、上下樓無力及關(guān)節(jié)交鎖感等。所有病例前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均陽性;MRI顯示ACL斷裂、半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷。

      1.2 治療方法

      1.2.1 常規(guī)鏡檢

      探查見所有病例均存在ACL斷裂,12例合并軟骨損傷,7例合并半月板損傷,3例合并髁間窩狹窄,2例合并髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面磨損,1例合并關(guān)節(jié)游離體。適當(dāng)切除增生的滑膜組織,軟骨損傷行汽化切削平整處理,半月板損傷行部分切除,髁間窩狹窄行髁間窩成型,髕股關(guān)節(jié)外側(cè)面磨損行外側(cè)支持帶松解,關(guān)節(jié)游離體予摘除。顯露ACL上下止點(diǎn)定位區(qū)后行關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗,確保術(shù)野清楚。

      1.2.2 ACL重建

      所有病例均采用自體四束腘繩肌腱進(jìn)行ACL重建。通過脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行一長約4 cm的縱形切口,獲取股薄肌腱和半腱肌腱,兩根肌腱對(duì)折成4股,直徑8~10 mm,長度9~11 cm。經(jīng)前內(nèi)側(cè)入路建立股骨隧道,股骨隧道的內(nèi)口定位于10點(diǎn)(右膝)或2點(diǎn)(左膝),脛骨隧道內(nèi)口中心位于髁間棘之間,外側(cè)半月板前角后緣的延長線上。股骨隧道采用Endobutton帶袢鋼板固定,脛骨側(cè)采用比骨道直徑大1 mm的BioRCI可吸收擠壓螺釘固定 (Smith-Nephew公司)。鏡下觀察擠壓螺釘尾部未見進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,重建韌帶的形態(tài)良好,行張力測(cè)試,無活動(dòng)撞擊出現(xiàn),屈伸活動(dòng)正常,Lachman試驗(yàn)和前抽屜試驗(yàn)陰性。

      1.2.3 術(shù)后處理

      術(shù)后第1周,用支具將患側(cè)固定于完全伸膝位,行股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉。第2周,逐漸開始行CPM機(jī)功能鍛煉。3個(gè)月內(nèi),休息和下地時(shí),支具需鎖定在膝關(guān)節(jié)伸直位;3個(gè)月后,去除支具,逐漸開始進(jìn)行慢跑訓(xùn)練;術(shù)后6個(gè)月,開始向前變速跑步訓(xùn)練。

      2 結(jié)果

      所有病例均獲得隨訪,隨訪時(shí)間7~24個(gè)月,平均12.5個(gè)月,無感染、血管神經(jīng)損傷、內(nèi)固定物松動(dòng)及深靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后前抽屜試驗(yàn)、Lachman試驗(yàn)和軸移試驗(yàn)均為陰性。術(shù)前Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[3]為42~64分(平均 53.2分),KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量儀測(cè)定關(guān)節(jié)前向松弛度差值3.4~4.3 mm(平均3.72 mm);術(shù)后Lysholm評(píng)分為88~96分(平均93.2分),關(guān)節(jié)前向松弛度差值1.2~2.4 mm(平均1.64 mm);術(shù)后關(guān)節(jié)功能及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較術(shù)前有顯著改善。患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好,上下樓梯和行走時(shí)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性強(qiáng),屈伸活動(dòng)無受限,未發(fā)現(xiàn)髁間窩撞擊綜合征。

      3 討論

      關(guān)節(jié)鏡下ACL重建手術(shù),是治療ACL陳舊損傷確切而有效的方法,而理想移植物的選取對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義。目前,已有的研究表明,腘繩肌腱與自體骨-髕腱-骨重建具有同等的臨床有效性[4]。胭繩肌腱移植因創(chuàng)傷小及操作簡便,適合于不同年齡的患者,不影響髕股關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。胭繩肌腱在ACL重建后要經(jīng)歷壞死、重新血管化、膠原纖維爬行替代及塑形等過程,移植物的強(qiáng)度和彈性模量會(huì)有一個(gè)急劇降低和反彈的過程。但是,單股半腱肌腱的強(qiáng)度是ACL強(qiáng)度的70%,四股半腱肌腱的強(qiáng)度遠(yuǎn)較ACL強(qiáng)大,為ACL的2.5~3倍[5]。本組病例術(shù)后可早期功能鍛煉,痛苦小,膝關(guān)節(jié)周圍無并發(fā)癥,均恢復(fù)至傷前運(yùn)動(dòng)水平,療效滿意。

      ACL陳舊損傷患者往往合并關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷,單純進(jìn)行ACL重建,而忽視關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷,將導(dǎo)致術(shù)后會(huì)殘留癥狀。有學(xué)者認(rèn)為,ACL陳舊損傷僅需修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨及半月板等損傷,無需重建ACL,此種說法尚存爭議[6]。我們認(rèn)為,如果不重建ACL以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,是治標(biāo)不治本的行為,將導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及半月板的進(jìn)一步損傷,關(guān)節(jié)失穩(wěn)還會(huì)引發(fā)反復(fù)的滑膜炎,遠(yuǎn)期療效不佳。因此,重建ACL以增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)的損傷,才能徹底解決問題。

      綜上所述,對(duì)于ACL陳舊損傷患者,進(jìn)行ACL重建和處理相應(yīng)的病變,術(shù)后早期進(jìn)行積極的功能鍛煉,加強(qiáng)股四頭肌肌力恢復(fù),避免關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的喪失,將會(huì)取得較好的臨床效果。本方法療效確切,值得臨床推廣應(yīng)用。

      [1]敖英芳.膝交叉韌帶外科學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2009,172-174.

      [2]Louboutin H,Richou D,Selmi T,et a1.Osteoarthfitis in patients with anteriorcruciate ligament rupture:a review of risk factors[J].Knee,2009,16:240-243.

      [3]辛雷,蘇佳燦.膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分:現(xiàn)狀與展望[J].中國組織工程研究與臨床康復(fù),2010,14(39):7367-7370.

      [4]王瑞,徐斌.膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建移植材料的選擇[J].安徽醫(yī)學(xué),2009,30(6):693-695.

      [5]趙金忠.膝關(guān)節(jié)重建外科學(xué)[M].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,2007,14.

      [6]Ahn JH,Chang MJ,Lee YS,et a1.Non-operative treatment of ACL rupture with mild instability[J].Arch Orthop Trauma Surg,2010,130:1002-1006.

      Effectiveness of Anterior Cruciate Ligament (ACL)Reconstruction with Auto-Hamstring Tendon

      ZHANG Zhiqiang1,ZHANG Hongmei2.1 Department of Orthopedics,Huairou Tranditional Medicine Hospital,Beijing 101400,China;2 Department of Orthopedics,Wangjing Hospital,Chinese Tranditional Medicine Acedemy,Beijing 100102,China.

      ObjectiveTo investigate the effects of ACL repair with auto-hamstring tendon.MethodsFrom Jan.2010-Dec.2011,22 cases with ACL chronic injury were treated by auto-arthroscopic hamstring tendon.There were 18 males and 4 females with an average age of 31.6 years(range 18-46 years).Forward relax lever of knee joint was measured after operation.ResultsAll cases were followed up 7-24 months(mean 12.5 months).Complications such as infections,vascular injury,loose inter-fixation and thrombosis of deep vein were not observed.According lysholm crietion,the score was 42-64 before operation,and 88-96 after operation.The different value of forward relax lever of knee joint was reduced from 3.4-4.3 mm to 1.2-2.4 mm.ConclusionThis techniq is a effective operation to stabilize knee joint,reduce the symtoms and clerease complications.

      Anterior cruciate ligament;Chronic injury;Knee joint

      R686.5

      A

      1673-0364(2012)05-0286-02

      10.3969/j.issn.1673-0364.2012.05.012

      101400 北京市 懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科(張志強(qiáng));100102 北京市 中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨關(guān)節(jié)一科(張洪美)。

      2012年7月9日;

      2012年8月18日)

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