成功救治高齡老年心腎綜合征1例

鄭 瑾, 駱雷鳴, 葉 平, 王 亮

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成功救治高齡老年心腎綜合征1例

鄭 瑾, 駱雷鳴, 葉 平, 王 亮

（解放軍總醫(yī)院南樓臨床部心血管二科, 北京 100853）

心腎綜合征; 老老年

1 臨床資料

患者男性, 93歲, 主因“發(fā)作性胸痛36年, 間歇性胸悶氣短6年, 加重伴夜間不能平臥1月”入院。既往有慢性阻塞性肺疾病、持續(xù)性房顫病史。查體: 血壓120/60mmHg, 體質(zhì)量98kg。頸靜脈充盈, 雙下肺可聞及濕啰音。心界向左擴(kuò)大, 心尖搏動(dòng)彌散, 心率80次/min,P2＞A2, 第一心音強(qiáng)弱不等, 心律絕對(duì)不齊。雙下肢重度可凹性水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查: Hb 95g/L; Cr: 127.2 μmol/L; ProBNP: 5303.3 pg/ml;心電圖: 房顫心律, T波低平、倒置。心臟超聲: 全心擴(kuò)大, LVEF=50%, 肺動(dòng)脈收縮期壓力增高（約66mmHg）。血?dú)夥治? PaO279.4mmHg, PaCO274.1mmHg。入院后在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上, 給予改善心腎功能:（1）小劑量托拉塞米注射液10mg/d, 壺入, 14d后減量為5mg/d;（2）靜滴奈西立肽（重組人腦利鈉肽）, 以0.0025～0.005ng/（kg·min）速度微量泵持續(xù)泵入, 總量為1.5mg; （3）神經(jīng)-內(nèi)分泌治療, 給予小劑量酒石酸美托洛爾、鹽酸貝那普利、安體舒通口服; （4）糾正貧血, 給予促紅細(xì)胞生成素、多糖鐵復(fù)合物; （5）糾正呼吸性酸中毒。經(jīng)上述治療, 患者體質(zhì)量共減輕18kg, 喘憋明顯減輕, 夜間可平臥休息。查體: 雙肺濕啰音較前明顯減少, 雙下肢輕度水腫。輔助檢查: Hb 105g/L, Cr: 87 μmol/L, ProBNP: 1680 pg/ml; 血?dú)夥治? PaO277.2mmHg, PaCO257.9mmHg。心臟超聲: LVEF=55%。肺動(dòng)脈收縮期壓力45mmHg。

2 討論

2008年歐洲學(xué)者將心腎綜合征（cardiorenal syndrome, CRS）劃分為5個(gè)臨床亞型[1]。該病例為慢性充血性心力衰竭致慢性腎臟病進(jìn)行性惡化, 屬于II型CRS。該病例為高齡老年, 基礎(chǔ)疾病復(fù)雜, 不同疾病之間相互影響。在冠心病、肺心病、肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)上, 以肺部感染為誘因, 導(dǎo)致原有的舒張期心功能不全進(jìn)一步加重。心衰患者的血液再分配時(shí), 腎臟的血流量明顯減少, Cr升高, 腎小球?yàn)V過率下降。同時(shí)慢性心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)及神經(jīng)體液異常可致腎血管收縮, 腎臟缺血, 促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致貧血。反之, 貧血使心率增快, 每搏輸出量減少, 心肌細(xì)胞凋亡等, 加重慢性心功能不全, 即心腎貧血綜合征[2]。上述病理改變在該病例中均有所體現(xiàn)。另外, 治療方案相互矛盾: 使用利尿劑改善心功能不全的同時(shí), 加重了對(duì)腎臟的負(fù)擔(dān); 同時(shí), 該患者存在水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào), 利尿劑的使用可使之加重。針對(duì)上述復(fù)雜病情及治療上的矛盾, 在有效抗感染的基礎(chǔ)上, 一方面, 糾正心功能不全。（1）減輕心臟前負(fù)荷, 給予小劑量托拉塞米利尿, 避免了呋塞米需要間歇用藥的局限, 使體質(zhì)量每日下降0.5～0.75kg。（2）靜脈滴注奈西立肽。通過其擴(kuò)張血管、排鈉、利尿等作用糾正心衰。同時(shí), 可減少聯(lián)合使用的利尿劑劑量, 小劑量奈西立肽可減少因其舒張血管導(dǎo)致血壓下降、腎灌注減少。該患者為高齡老年, 既往無高血壓病史, 因此, 在小劑量靜滴奈西立肽過程中密切監(jiān)測血壓, 未出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象, 最大限度地減少了藥物對(duì)腎功的影響。（3）應(yīng)用硝酸酯改善心肌缺血, 并藉此改進(jìn)腎功能。同時(shí)監(jiān)測血壓, 避免因過度的血管擴(kuò)張導(dǎo)致相對(duì)的腎動(dòng)脈充盈不足, 腎臟灌注壓下降, 減少因過度擴(kuò)血管激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)。（4）神經(jīng)-內(nèi)分泌治療。給予小劑量酒石酸美托洛爾、鹽酸貝那普利、安體舒通口服。另一方面, 保護(hù)腎功能。（1）糾正貧血。常規(guī)劑量的EPO可改善CRS患者的貧血狀況, 延緩腎臟病的進(jìn)程, 改善心臟功能, 阻斷慢性心功能不全、貧血、腎臟損害三者之間的惡性循環(huán)[3]。（2）糾正呼吸性酸中毒, 減少因水電紊亂、酸堿失衡加重對(duì)心、腎功能的損害。

綜上所述, 該病例通過及時(shí)去除誘因、緩解基本病因、阻斷惡性循環(huán)鏈、設(shè)計(jì)綜合治療方案、注重高齡老年用藥個(gè)體化、平衡藥物治療對(duì)不同臟器帶來的利弊等措施, 取得較滿意療效。

[1] Ronco F, Ronco C. Cardiorenal syndrome, current under-standing[J]. Recent Prog Med, 2009, 100(4): 202-213.

[2] Tarng DC. Cardiorenal anemia syndrome in chronic kidney disease[J]. J Chin Med Assoc, 2007, 70(10): 424-429.

[3] Kes P, Basic-Jukic N, Juric I,The cardiorenal syndrome and erythropoietin[J]. Acta Med Croatica, 2008, 62 (Suppl 1): 21-31.

（編輯: 王雪萍）

2011-07-12;

2011-10-13

鄭 瑾, Tel: 010-66876229, E-mail: zhengjin622@sohu.com

R541.6

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10.3724/SP.J.1264.2012.00009