不同時機膠體擴容對腰-硬麻醉下高齡患者低血壓防治效果的比較

許鐵翼 張瑞霞 張玉龍 夏明濤 王義琛

腰-硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于高齡患者下肢手術(shù)易致低血壓，維持麻醉期間血流動力學穩(wěn)定是保證麻醉質(zhì)量、減少意外發(fā)生的關(guān)鍵。本文通過不同時機膠體對腰-硬麻醉下高齡患者下肢手術(shù)低血壓的預防治療，觀察對腰-硬麻醉下高齡患者術(shù)中血流動力學的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擬行下肢長骨骨折手術(shù)如人工股骨頭置換術(shù)、股骨內(nèi)固定術(shù)、脛骨內(nèi)固定術(shù)的高齡患者60例，ASA I～Ⅲ級;男29例，女31例;年齡75～99歲。手術(shù)前將肺部感染、血壓、血糖等控制在接近正常范圍。具備下述情況之一者排除在本研究之外:術(shù)前紅細胞比容(Hct)＜30%，血紅蛋白(Hb)＜90 g/L，肺部嚴重感染，明顯心、肝、腎功能損害，凝血功能異常，對羥乙基淀粉過敏，腰-硬聯(lián)合麻醉失敗者，術(shù)中失血量＞500 ml者。根據(jù)不同方法隨機分為A組和B組，每組30例，2組患者在性別比、年齡、身高、體重、手術(shù)時間、失血量方面差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，手術(shù)歷時1～2 h。見表1。

表1 2組患者一般資料n=30，±s

表1 2組患者一般資料n=30，±s

組別 性別(例，男/女) 年齡(歲) 身高(cm) 體重(kg) 手術(shù)時間(min) 失血量(ml)A組14/16 76±5 166±4 55±6 74±5 302±45 B組15/15 76±6 165±4 57±4 70±4 295±56

1.2 研究方法 術(shù)前常規(guī)禁飲、禁食，術(shù)前半小時肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg(有藥物禁忌除外)。入室后行橈動脈直接測壓(IBP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)等，局麻下開放右頸內(nèi)靜脈，兩組均先補充乳酸林格氏液 15～20 ml·kg－1·h－1)，A組于麻醉前以 10～15 ml·kg－1·h－1靜脈輸入羥乙基淀粉(萬汶)500 ml，腰-硬注藥以3～4 ml·kg－1·h－1繼續(xù)輸入乳酸林格氏液;B組于腰-硬注藥以10 ～15 ml·kg－1·h－1輸注羥乙基淀粉(萬汶)，后繼續(xù)以3～4 ml·kg－1·h－1給予乳酸林格氏液。兩組患者均于左側(cè)臥位下L3～4間隙穿刺，待清亮的腦脊液流出后用相同的注藥速率向頭側(cè)注射配制完全相同的0.5%布比卡因1.2～2 ml行腰麻，再經(jīng)硬膜外腔向頭端置管3～4 cm，固定導管，平臥位調(diào)節(jié)麻醉平面不高于T8，面罩吸氧，流量2～3 L/min。注藥每5分鐘記錄生命體征1次，持續(xù)30 min，觀察并記錄低血壓的發(fā)生率。低血壓定義:注藥平均動脈壓降低值超過麻醉前基礎(chǔ)值的20%或下降幅度＞4 kPa。發(fā)生低血壓后的處理原則為擴容和使用升壓藥，經(jīng)加快補液BP仍降低達25% ～30%者應(yīng)用血管活性藥升壓(根據(jù)病情選用麻黃堿、多巴胺或去氧腎上腺素)。HR慢于50次/min時用阿托品增快HR。麻醉平面不足者或手術(shù)時間較長者由硬膜外腔追加0.375%羅哌卡因。對于腎功能正常而手術(shù)中尿量＜2 ml·kg－1·h－1的患者來說，可在手術(shù)中靜脈注射小劑量呋塞米(5～10 mg)。

1.3 監(jiān)測指標 應(yīng)用多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測分別于入室后5 min(基礎(chǔ)值 To)，注藥即刻(T0)、注藥 5 min(T1)、10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T4)記錄平均動脈壓(MBP)、HR、SpO2、中心靜脈壓(CVP)、尿量等，同時觀察患者的惡心、嘔吐情況。

1.4 統(tǒng)計學分析應(yīng)用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化 2組患者MBP、HR、SpO2、CVP To差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。HR:2 組患者HR 在T0高于To(P ＜0.05)，在T0、T2、T3、T4與To差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);MAP:B組T1、T2均低于To和T0(P＜0.05)，T3、T4 2 組差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，T0、T1、T2 A組高于B組(P＜0.05);CVP:2組患者T0均高于To(P＜0.05);T0、T1、T2 A 組高于 B 組(P ＜0.05)，T3、T4 2 組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。SpO2:吸氧后高于吸氧前(P＜0.05);吸氧后2組不同時段98% ～100%，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。見表2。

2.2 2組不良反尖及液體總量 2組患者低血壓A組低于B組(P ＜0.05);血管活性藥次數(shù)A組少于B組(P ＜0.05);2組液體總量、尿量、呋塞米用量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表2 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化n=30，±s

表2 2組患者HR、MAP、SpO2和CVP的變化n=30，±s

注:與 B組比較，*P ＜0.0 5;與 To組比較，#P ＜0.05

12.6 ±3.7 12.8 ±3.4(kPa) B 組 12.8 ±2.912.7 ±3.1 8.7 ±4.0# 9.1 ±3.7# 13.2 ±4.5 13.4 ±4.1 HR A 組 75.2 ±4.9 90.2 ±5.8# 82.1 ±3.7 81.3 ±4.2 80.2 ±3.4 83.2 ±3.7(次/min) B 組 76.5 ±5.4 87.9 ±4.5# 78.5 ±4.6 79.6 ±5.6 81.2 ±4.4 79.8 ±4.6 CVP A 組 4.6 ±1.4 8.6 ±2.8#* 8.4 ±3.8#* 8.2 ±2.8#* 4.9 ±3.0 5.2 ±3.3(kPa) B 組 5.1 ±1.7 7.5 ±1.2# 4.2 ±2.5 4.4 ±3.2 5.1 ±3.2 5.1 ±2.9 SpO2 A 組 94.1 ±4.1 99.1 ±0.5# 98.5 ±0.8# 99.1 ±0.8# 98.1 ±0.7# 98.2 ±0.9#(%) B 組 93.2 ±4.8 99.5 ±0.4# 98.4 ±1.0# 98.2 ±0.9# 98.3 ±1.1# 98.5 ±1.0#To T0 T1 T2 T3 T4 MAP A 組 12.2 ±2.215.8 ±2.8#*13.6 ±3.4* 12.7 ±4.2*項目 組別

表3 2組患者低血壓、血管活性藥次數(shù)、液體總量、尿量、惡心嘔吐次數(shù) n=30

3 討論

伴隨人口老齡化的到來，臨床麻醉中高齡患者的比例逐年增加。但此類患者術(shù)前往往合并有心、腦、肺等臟器的功能異?；虼x方面的改變，給麻醉方法的選擇和圍麻醉期間的管理造成一定的困難。下肢骨折是高齡患者常見病、多發(fā)病，嚴重影響高齡患者生活質(zhì)量，手術(shù)效果好，但風險大。腰-硬聯(lián)合麻醉具有起效迅速、鎮(zhèn)痛肌松完善、麻醉平面易于控制而對呼吸循環(huán)干擾相對較小、并發(fā)癥少等優(yōu)點，近年來廣泛用于老年患者［1－3］。預輸入膠體能有效預防和糾正腰硬聯(lián)合麻醉引起的低血壓［4，5］。但同時短時間大量液體也會帶來一定風險［6］。

血壓下降是腰-硬聯(lián)合阻滯后常見的并發(fā)癥之一，低血壓的發(fā)生率高達60%［7］，多數(shù)發(fā)生于注藥后5～10 min內(nèi)，同時伴心率緩慢，嚴重者可因腦供血不足而出現(xiàn)惡心嘔吐、面色蒼白、煩躁不安等癥狀。血壓下降的主要原因是交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯，使小動脈擴張，外周血管阻力下降，血液淤積于外周血管，靜脈回心血量減少。同時腰-硬聯(lián)合阻滯后，盆底、臀部及下肢肌肉完全松弛，由于肌松后血管受肌肉的擠壓作用明顯減弱，盆底及下肢儲血增多，導致回心血量進一步減少，心排出量下降，患者對低血壓的代償能力降低，這些都是造成患者出現(xiàn)或加重低血壓的重要原因。

高齡患者心血管調(diào)節(jié)能力及儲備能力下降，加之術(shù)前禁食、血容量不足及交感神經(jīng)節(jié)前纖維被阻滯均可導致循環(huán)功能受抑而產(chǎn)生術(shù)中低血壓，如血壓下降過多、波動過大，則心臟冠脈血流量和心肌氧供也將減少，對合并心臟疾病的老年患者非常不利。嚴重者可導致心律失常，甚至心跳停止。如何預防和處理高齡患者注藥低血壓是每一個麻醉工作者必須認真思考的問題。除了選擇合適的局麻藥濃度和劑量，盡可能控制麻醉平面(低于T8)及適當應(yīng)用血管收縮藥外，如何液體擴容是我們經(jīng)常考慮的問題。大多數(shù)學者認為，擇期手術(shù)患者手術(shù)前禁食、禁水，以及自然代謝和皮膚蒸發(fā)，術(shù)前多處于輕度脫水狀態(tài)［8］。這部分的液體可以用晶體液來補充;麻醉因素的影響，包括全身麻醉以及椎管內(nèi)麻醉，都會引起程度不同的血管擴張，導致有效循環(huán)血容量相對不足(表現(xiàn)為低血壓)，這部分液體可以用人工膠體液補充為好。但膠體擴容是放在蛛網(wǎng)膜腔注藥前預先擴容還是蛛網(wǎng)膜腔注藥后快速擴容尚無定論，有學者認為，在椎管內(nèi)麻醉前(誘導前)快速輸入膠體溶液(羥乙基淀粉或明膠)或晶體加膠體溶液能更有效降低注藥即刻后低血壓的發(fā)生率和血壓下降程度［9］。但老年患者，多器官系統(tǒng)常發(fā)生病理生理改變，膠體擴容也會給老年患者帶來潛在風險，有研究表明，生理狀態(tài)下成人血容量約為70 ml/kg，輸入10～15 ml/kg使全身血容量增加15% ～25%［10］。短時間內(nèi)輸入過多過快會導致回心血量過多，引起右心室前負荷增加，導致右心功能不全。不恰當?shù)幕蜻^分輸液可潛在惡化外科患者病情［11］。所以，在圍術(shù)期合理地進行液體治療，對高齡患者而言頗為重要。

本研究主要觀察麻醉前后不同時機膠體擴容防止腰-硬聯(lián)合阻滯中低血壓的有效性和安全性。結(jié)果表明，2組均能較好預防整個圍術(shù)期低血壓的持續(xù)發(fā)生，但在腰麻注藥后5～10 min內(nèi)A組的低血壓發(fā)生率明顯低于B組，相應(yīng)血管活性藥物應(yīng)用的就明顯減少。5～10 min時間段通過加快膠體輸入及適量血管活性藥物應(yīng)用能迅速改善血壓狀況。在實際臨床工作中當蛛網(wǎng)膜下腔注藥后，阻滯平面往往會很快出現(xiàn)和平面過高，如果麻醉醫(yī)師置入硬膜外導管過程用時較長導致患者不能及時恢復仰臥位，患者發(fā)生低血壓乃至危及患者生命安全而不能被及時發(fā)現(xiàn)和處理，可能會導致嚴重的并發(fā)癥。因此，蛛網(wǎng)膜腔注藥后的短時間內(nèi)預防是非常重要的。防止腰-硬聯(lián)合阻滯后低血壓的方法有多種，包括快速擴容、應(yīng)用縮血管藥物及根據(jù)局麻藥比重進行體位調(diào)節(jié)等。2組患者的不良反應(yīng)均在注藥后的5～10 min內(nèi)出現(xiàn)高峰，2組出現(xiàn)的概率與其低血壓的發(fā)生率在時間點上相一致。2組在給藥后的10～30 min內(nèi)低血壓及不良反應(yīng)的發(fā)生率小且無差異性，說明蛛網(wǎng)膜腔注藥前后膠體擴容在腰-硬聯(lián)合阻滯低血壓的防治上都具有切實可靠的效果。預注膠體擴容可以減輕患者在腰麻后短時間內(nèi)低血壓發(fā)生率，但預注膠體擴容使中心靜脈壓和平均動脈壓增高明顯，雖沒有造成老年患者的不良后果，但潛在風險不可忽視。

本研究表明，腰-硬聯(lián)合麻醉穿刺給局麻藥前后膠體擴容均可以一定程度減輕高齡患者術(shù)中低血壓，麻醉穿刺前擴容前負荷較高，高齡患者心肺代償功能差，有潛在風險。注藥再擴容時間手術(shù)室周轉(zhuǎn)利用率稍高，但發(fā)生一過性嚴重低血壓可能性機率增高，必須嚴密監(jiān)測，及時處理。兩種方法各有利弊，關(guān)鍵是控制好局麻藥用量及麻醉阻滯范圍是高齡患者麻醉安全的前提［11，12］。

1 李金彪.腰-硬聯(lián)合麻醉在超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用.臨床麻醉學雜志，2006，22:716.

2 Kajikawa S，Suzuki M，Yokoi M.Preoperative complications and intraoperative hemodynamic changes in very old patients with femoral neck fractures.Masui，2000，49:995-999.

3 井郁陌，王香梅，劉莉，等.腰-硬聯(lián)合麻醉用于高齡高?；颊呦轮中g(shù)的臨床觀察.臨床麻醉學雜志，2007，23:504-505.

4 金善良，彭章龍，于布為，等.不同血漿代用品行誘導期急性超容液體填充產(chǎn)生輸液效應(yīng)的比較.臨床麻醉學雜志，2008，24:174-175.

5 黃煥森，姚活鋒，高崇榮.羥乙基淀粉液預擴容在高齡老人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉中的應(yīng)用.廣州醫(yī)學院學報，2002，30:36-38.

6 鄧碩曾，宋海波，劉進，等.容量治療是節(jié)約用血的第一道防線.臨床麻醉學雜志，2007，23:519-520.

7 張慶，張曉輝，殷英杰，等.聯(lián)合腰麻硬膜外麻醉用于婦科手術(shù)的體會.臨床麻醉學雜志，1998，14:195-196.

8 于布為.手術(shù)期間液體治療(容量管理)的爭議與進展.上海醫(yī)藥，2009，32:2-3.

9 占偉建.腰硬聯(lián)合麻醉加預擴容用于高齡患者髖部手術(shù)的體會.臨床骨科雜志，2010，13:195-197.

10 郭政主編.老年麻醉學與疼痛治療學.第1版.濟南:山東科學技術(shù)出版社，2002.148.

11 黃風怡，鄭曉春，彭玲，等.麻醉前不同程度急性高容血液稀釋對右心前負荷的影響.福建醫(yī)藥雜志，2002，24:64.

12 Hartmann B，Junger A，Klasen J，et al.The incidence and risk factors for hypotension after spinal anesthesia induction:an analysis with automated data collection.Anesth Analg，2002，94:1521-1529.