淺談宮頸癌的社區(qū)篩查方案

胡敏芳 范生榮 王 英 徐中杰

淺談宮頸癌的社區(qū)篩查方案

胡敏芳 范生榮 王 英 徐中杰

（上海市閔行區(qū)七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 201101）

通過(guò)回顧七寶社區(qū)2004～2009年宮頸癌的發(fā)病情況，結(jié)合本地區(qū)宮頸癌的篩查現(xiàn)狀，根據(jù)目前對(duì)宮頸癌病因的研究，比較各種篩查方案的優(yōu)劣，探討社區(qū)篩查宮頸癌的最優(yōu)方案。

宮頸癌；社區(qū)篩查

宮頸癌是目前國(guó)際公認(rèn)的可防治的癌癥之一。我國(guó)從70年代開始開展婦科普查后，宮頸癌發(fā)病率、死亡率有了顯著的下降。70年代我國(guó)婦女宮頸癌的死亡率為10.7/10萬(wàn)，90年代為3.89/10萬(wàn)，下降了63.64%[1]。但近年來(lái)，宮頸癌發(fā)病率又有了明顯上升趨勢(shì)。據(jù)王春芳等[2]報(bào)道，1996年開始上海市浸潤(rùn)性子宮頸癌發(fā)病率由下降轉(zhuǎn)為上升，主要是由45～54歲組發(fā)病率上升和小于35歲組發(fā)病率快速持續(xù)上升所致。國(guó)際癌癥研究中心（IARC）和國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者也多次報(bào)道過(guò)宮頸癌患者的年輕化[3]，說(shuō)明宮頸癌的防治面臨新形勢(shì)，我們必須優(yōu)化傳統(tǒng)篩查方案，提高宮頸癌的早期發(fā)現(xiàn)與治療。上海市閔行區(qū)七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)著七寶地區(qū)4萬(wàn)左右育齡婦女的宮頸癌普查工作，每?jī)赡晡覀儠?huì)對(duì)本地區(qū)育齡婦女進(jìn)行一次婦科普查。2008年起閔行區(qū)建立了常住人口電子健康檔案，并在本社區(qū)開展了宮頸液基細(xì)胞學(xué)檢查（TCT）檢查。在此基礎(chǔ)上，我們對(duì)婦科普查進(jìn)行了調(diào)整，報(bào)道如下。

1 資料與方法

依據(jù)文獻(xiàn)的宮頸癌高危因素[4]，對(duì)參予普查的所有人群進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。凡是問(wèn)卷中回答有陽(yáng)性者，均歸為高危人群，剩余則為普通人群，檢出巴氏涂片Ⅱ級(jí)以上者為陽(yáng)性；對(duì)所有人群重新編號(hào)，隨機(jī)抽取600人進(jìn)行TCT復(fù)查，與傳統(tǒng)宮頸巴氏涂片進(jìn)行比較，檢出TCT所有異常及巴氏涂片Ⅱ級(jí)以上者為陽(yáng)性；普查結(jié)束后，隨訪1年，結(jié)果與前幾年發(fā)病率進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

所有數(shù)據(jù)由七寶社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腫瘤條線提供；子宮頸癌發(fā)病人數(shù)統(tǒng)計(jì)為本社區(qū)兩個(gè)自然年度到第2年底所有新確診人數(shù)，包括宮頸原位癌。

七寶地區(qū)近年的發(fā)病率和年齡分布接近文獻(xiàn)報(bào)道，宮頸癌的防治形勢(shì)不容樂(lè)觀。表1及表2均經(jīng)u檢驗(yàn)有明顯差異（＜0.01），即高危人群檢出率明顯高于普通人群，TCT檢出陽(yáng)性率明顯高于傳統(tǒng)巴氏涂片。

表1 高危人群與普通人群篩查情況比較 [n(%)]

表2 TCT與傳統(tǒng)涂片檢查結(jié)果比較 [n(%)]

表3 七寶社區(qū)2004～2009年宮頸癌發(fā)病情況 [n(%)]

3 討論

最有效的宮頸癌篩查方案就是采用最準(zhǔn)確的方法和盡可能長(zhǎng)的篩查間隔。宮頸癌篩查專家目前推薦三個(gè)基本方案：最佳方案是TCT檢查+HPV；一般方案是傳統(tǒng)巴氏涂片+HPV檢查；最基本方案是醋酸或碘染色后肉眼觀察[5]。七寶社區(qū)地處上海市城郊結(jié)合部，醫(yī)療資源相對(duì)豐富，但是居民以導(dǎo)入人口為主，人們收入水平差距較大，高危性行為較多。近年來(lái)隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心預(yù)防保健工作和健康宣教的加強(qiáng)，人們防癌意識(shí)有了很大提高，但有些人也有了恐慌心理，過(guò)度篩查。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為篩查工作中最基本、最有效的一線單位，可以根據(jù)篩查形勢(shì)的變化，采用靈活的篩查方案。

3.1 篩查對(duì)象 根據(jù)《中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南》，篩查的對(duì)象包括任何有3年以上性行為或21歲以上有性行為的婦女?？紤]到七寶地區(qū)婦女婚育年齡偏晚，且子宮頸癌最常見于40歲以上的婦女，而瘤樣病變發(fā)展到子宮頸癌大約需要10年時(shí)間，所以30歲左右是癌前病變的高峰期。因此人群篩查的起始年齡可考慮從25歲已婚婦女開始。25歲以下有性行為的婦女，可以加強(qiáng)宣傳，建議其到婦科門診進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查并隨訪。對(duì)于細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性者，再進(jìn)行HPV高危檢測(cè)，這樣可以減少人群心理負(fù)擔(dān)，避免不必要的過(guò)度篩查與治療。

3.2 高危人群分類 充分利用社區(qū)居民電子健康檔案，進(jìn)行高危人群分類。全科醫(yī)生詳細(xì)了解所管理居民既往診治病史，進(jìn)行分類篩查。重點(diǎn)篩查高危人群，提高篩查的陽(yáng)性率，達(dá)到最大社會(huì)及經(jīng)濟(jì)效益。①凡有高危因素者，若從未進(jìn)行過(guò)高危HPV檢測(cè)的，可以采用專家建議的最佳方案，采用高危型HPV檢測(cè)聯(lián)合TCT，其靈敏度高，幾乎沒(méi)有漏診病例，準(zhǔn)確性也高。對(duì)于HPV陰性同時(shí)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查正常者，其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很低，隨訪間隔可以延至3年；對(duì)HPV陽(yáng)性但宮頸細(xì)胞學(xué)陰性者每年隨訪一次；對(duì)HPV和宮頸細(xì)胞學(xué)同時(shí)陽(yáng)性及HPV陰性但宮頸細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查。②對(duì)于一般人群，可采用HPV檢測(cè)聯(lián)合傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查，與常規(guī)的單純傳統(tǒng)宮頸巴氏細(xì)胞檢查相比，漏診率明顯降低。隨訪追蹤方案參考高危人群。連續(xù)兩次HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)正?？裳又?年后復(fù)查。③對(duì)于特困人群，則采用單項(xiàng)檢測(cè)方法，首先進(jìn)行HPV基因分型檢測(cè)。因?yàn)槟壳肮J(rèn)HPV感染是宮頸癌最主要因素，99.8%的宮頸癌患者中可以檢測(cè)到不同型別的HPV DNA，而HPV陰性者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌，HPV檢測(cè)的陰性預(yù)測(cè)值為99.9%[6]，可將篩查間隔延長(zhǎng)至5年1次，由此降低的檢查成本遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于因HPV檢測(cè)所增加的費(fèi)用。對(duì)于高危型感染的，再做液基細(xì)胞學(xué)檢測(cè)（TCT）。如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果陰性，一年后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查；如果細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果也是陽(yáng)性的，則須進(jìn)一步作陰道鏡檢查或者活檢。如果病理學(xué)結(jié)果是陽(yáng)性的，可進(jìn)行相應(yīng)的治療；如果病理學(xué)結(jié)果是陰性的，則六個(gè)月后復(fù)查HPV和細(xì)胞學(xué)檢查。

總之，宮頸癌的篩查應(yīng)融合在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)工作中讓居民主動(dòng)參與篩查。全科醫(yī)生利用現(xiàn)有的電子健康檔案進(jìn)行健康宣教和篩查，對(duì)于可疑的高危人群進(jìn)行重點(diǎn)篩查和連續(xù)追蹤隨訪。同時(shí)要加強(qiáng)成本及效果分析，根據(jù)本地區(qū)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果的橫向比較，了解篩查水平，進(jìn)一步優(yōu)化篩查方案，提出真正能在人群中長(zhǎng)期實(shí)施的篩查方案。

[1] 楊玲,皇甫小梅,張思維.中國(guó)20世紀(jì)70年代與90年代子宮頸癌死亡率及其變化趨勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2003,25(4):386-390.

[2] 王春芳.上海市浸潤(rùn)性子宮頸癌的流行現(xiàn)況與趨勢(shì)分析[J].診斷學(xué)理論與實(shí)踐,2010,1:35-41.

[3] 付艷,鄧偉國(guó),韓淑梅.宮頸癌的青年化與早期發(fā)現(xiàn)[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2002,(05):494-497.

[4] 刑大宏.宮頸上皮內(nèi)瘤變與宮頸癌的關(guān)系及高危因素研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(21):153-155.

[5] 董志偉.中國(guó)癌癥篩查及早診早治指南[S].北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005:108.

[6] 李志剛.子宮頸癌篩查異常婦女處理的共識(shí)指南(2006版)[S].循證醫(yī)學(xué), 2008,8(4):239-247.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.01-081

1672-2779（2012）-01-0134-02

（本文校對(duì)：蘇玲 收稿日期：2011-10-12）