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    妊娠期急性脂肪肝6例臨床分析

    2012-01-18 03:36:20馬先翠賈艷艷
    中國(guó)民間療法 2012年8期
    關(guān)鍵詞:子癇脂肪肝肝炎

    馬先翠 賈艷艷

    (山東省日照市莒縣中醫(yī)醫(yī)院,276500)

    妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)是一種少見(jiàn)且原因不明的急性肝臟脂肪變性,是妊娠期特發(fā)的疾病,多發(fā)生于妊娠晚期或者產(chǎn)后早期,常伴有腎臟等多臟器損害[1]。初產(chǎn)婦多見(jiàn),有研究認(rèn)為男胎多見(jiàn)。主要病理表現(xiàn)為:肝細(xì)胞脂肪變,肝功能異常,并發(fā)凝血功能障礙、DIC、腎衰、多臟器功能衰竭,危及孕婦生命,胎兒可導(dǎo)致早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)。其起病急,發(fā)展快,病死率高,臨床上容易誤診,嚴(yán)重威脅母嬰健康。以前本病病死率很高,產(chǎn)婦和嬰兒分別是75%和85%。近年來(lái),隨著對(duì)本病診治水平的提高已下降至18%和23%[2]。

    一般資料

    選擇我院2001年至今收治的6例急性脂肪肝患者,孕婦年齡20~31歲,初產(chǎn)婦5例,經(jīng)產(chǎn)婦1例,住院時(shí)孕周32~38周,6例新生兒均存活,女1例,男5例。新生兒體重1800~3600g,早產(chǎn)1例,新生兒重度窒息1例。其中4例剖宮產(chǎn),2例經(jīng)陰分娩。6例患者既往均體健,否認(rèn)肝炎、腎病、心臟病等病史,否認(rèn)家族遺傳病史。

    治療結(jié)果

    臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥:6例患者均有不同程度的胃腸道不適癥狀,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐,2例出現(xiàn)皮膚黃染。并發(fā)胎膜早破1例,貧血2例,早產(chǎn)1例,低蛋白血癥1例,彌漫性血管內(nèi)凝血2例,胎兒窘迫3例,產(chǎn)后出血2例,腹部刀口延期愈合1例。

    輔助檢查結(jié)果:6例均出現(xiàn)白細(xì)胞升高,最高為20.57×109/L,2例出現(xiàn)凝血功能障礙,6例出現(xiàn)肝酶升高,其中谷丙轉(zhuǎn)氨酶最高為232IU/L,堿性磷酸酶最高209IU/L,3例心肌酶升高,3例不同程度腎功能損害,6例血清總膽紅素及直接膽紅素升高,4例尿膽紅素陽(yáng)性,2例血糖降低,1例B超示肝臟回聲不均(考慮急性肝損傷),3例提示脂肪肝,6例病毒性肝炎標(biāo)志物均陰性。

    孕產(chǎn)婦情況見(jiàn)表1。

    表1 6例孕產(chǎn)婦情況表

    討論

    妊娠期急性脂肪肝又稱妊娠特發(fā)性脂肪肝,是發(fā)生于妊娠晚期的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,起病急驟,病情兇險(xiǎn),主要病變?yōu)楦闻K彌漫性微滴性脂肪變性,常伴有腎、胰、腦等多臟器的損害。

    1.AFLP的病因:初產(chǎn)婦、多胎妊娠、單胎男胎、妊娠期高血壓疾病為AFLP的高危因素[3]。但其具體病因目前并不明確。有學(xué)者認(rèn)為與下列因素有關(guān):

    妊娠后體內(nèi)過(guò)高的雌孕激素水平對(duì)妊娠晚期線粒體功能造成不良影響,從而影響肝臟合成和代謝功能。

    胎兒線粒體長(zhǎng)鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶缺陷導(dǎo)致胎兒脂肪酸氧化障礙,并通過(guò)母兒間相互作用對(duì)母體產(chǎn)生影響致母體發(fā)生AFLP。

    2.AFLP的診斷:目前尚無(wú)統(tǒng)一明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),肝臟穿刺活檢為診斷金標(biāo)準(zhǔn),由于多數(shù)患者有凝血功能障礙、DIC、腹水等,故肝穿刺風(fēng)險(xiǎn)較高。目前認(rèn)為臨床中根據(jù)病史、臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室檢查合并影像學(xué)檢查,不必行肝穿刺也可診斷。

    病史:患者無(wú)肝炎病史,無(wú)肝炎接觸史,各種病毒性肝炎標(biāo)志物均為陰性。

    癥狀:早期多表現(xiàn)為妊娠晚期突發(fā)消化道癥狀:惡心、嘔吐、口渴、黃疸,可合并上腹痛;少數(shù)患者早期無(wú)不適,晚期多為皮膚及鞏膜黃染、水腫、腹水、出血傾向、少尿、肝衰竭等癥狀,病情進(jìn)展較迅速。

    實(shí)驗(yàn)室檢查:AFLP患者只是肝細(xì)胞一過(guò)性代謝紊亂肝細(xì)胞壞死,因此實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是肝臟合成分泌和代謝功能異常。①血常規(guī):白細(xì)胞升高,多>15×109/L,外周血可見(jiàn)嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞,其來(lái)源于肝內(nèi)髓外造血灶,血小板減少,被認(rèn)為是診斷本病的敏感指標(biāo)。②凝血功能異常:凝血酶原時(shí)間(PT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)中重度延長(zhǎng),血漿抗凝血酶Ⅲ、纖維蛋白原(FIB)減少。③肝功能檢查:血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶呈輕度升高,堿性磷酸酶升高,總膽紅素明顯升高,以直接膽紅素升高為主,但尿膽紅素陰性,如出現(xiàn)膽酶分離提示預(yù)后不良,血清白蛋白降低。④腎功能檢查:血肝酶、尿素氨、尿酸、血氨均升高,腎功能異常多較早出現(xiàn)。⑤心肌酶:心肌酶可不同程度升高。⑥持續(xù)性低血糖,持續(xù)性低血糖是AFLP的顯著特性,血糖可降至正常的1/2~1/3。⑦尿常規(guī):尿膽原陽(yáng)性,尿膽紅素陰性,尿膽紅素陽(yáng)性時(shí)不能排除AFLP診斷。

    影像學(xué)檢查:①肝臟超聲:提示肝區(qū)彌散的密集光點(diǎn)成雪花狀,強(qiáng)弱不均,有“亮肝”之稱。超聲檢查可排除膽汁淤積癥。②CT:可顯示肝臟縮小,肝臟脂肪浸潤(rùn),肝實(shí)質(zhì)密度減弱。有學(xué)者認(rèn)為影像學(xué)假陰性率高,僅靠臨床特征和實(shí)驗(yàn)室檢查做出診斷。

    肝臟穿刺活組織檢查:肝臟穿刺病理為肝細(xì)胞胞漿中有脂肪小滴,表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。炎癥壞死不明顯,肝小葉完整。肝活檢是金標(biāo)準(zhǔn),但患者多有凝血障礙、DIC等,故只有在病原學(xué)等其他方面與其他肝病鑒別不清或某些少見(jiàn)病例診斷不清時(shí)才考慮肝組織穿刺活檢。

    3.鑒別診斷。由于AFLP并不常見(jiàn),對(duì)于任何并發(fā)急性肝衰竭(acute liver failure,ALF)的妊娠患者最好應(yīng)盡快排除其他疾病。需與以下疾病相鑒別:①子癇前期:子癇前期是妊娠晚期引起多功能障礙的最常見(jiàn)疾病之一。雖然AFLP也可以出現(xiàn)子癇前期,但子癇前期不僅僅只表現(xiàn)為黃疸和低血糖,主要以高血壓、抽搐和昏迷為特點(diǎn)。另外,子癇前期很少表現(xiàn)為嚴(yán)重的凝血異常,如彌漫性血管內(nèi)凝血。②HELLP綜合征:HELLP綜合征即溶血、肝酶升高、血小板減少,是妊娠期高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥。AFLP比HELLP綜合征的肝轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、血肌酐以及白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高更為明顯。另外,低血糖及凝血異常在AFLP中更為常見(jiàn)。③急性病毒性肝炎:病毒性肝炎血清轉(zhuǎn)氨酶通常明顯升高。達(dá)1000U/L以上,血清病毒學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性。即使在暴發(fā)性肝炎中也少見(jiàn)尿酸升高,也不存在子癇前期的癥狀。④妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥:妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥也可導(dǎo)致黃疸,主要特點(diǎn)是劇烈瘙癢和堿性磷酸酶升高。無(wú)明顯腹痛、惡心、嘔吐、肝臟衰竭或彌漫性血管內(nèi)凝血。肝功能損害及黃疸較AFLP輕,病情進(jìn)展緩慢,合并腎功能損害等并發(fā)癥少見(jiàn),分娩后肝功能迅速好轉(zhuǎn),預(yù)后良好。鑒別主要靠影像學(xué)和病理學(xué)依據(jù)。

    4.治療:早期診斷和迅速終止妊娠、予以最大限度的對(duì)癥支持治療是處理AFLP的基石。①嚴(yán)密檢測(cè)病情變化,維持生命體征平穩(wěn)。終止妊娠以前可行輔助通氣支持、降壓以及糾正低血糖,可以使患者病情相對(duì)穩(wěn)定。及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡。對(duì)伴有貧血或明顯出血傾向者,予以輸注濃縮紅細(xì)胞、血小板及新鮮冰凍血漿對(duì)癥治療。同時(shí)對(duì)母體病情危重程度及胎兒生命體征進(jìn)行評(píng)估。②及時(shí)終止妊娠、積極處理并發(fā)癥。一旦母體病情得到控制,下一步治療是及早終止妊娠。如果病情允許,經(jīng)陰道分娩是最佳處理方法。然而考慮到母體病情及胎兒,臨床上常需急癥剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)后積極預(yù)防凝血功能障礙、肝腎功能衰竭和代謝紊亂。③肝功能衰竭的處理。患者終止妊娠后出現(xiàn)DIC、消化道出血、咯血、肝性腦病及代謝紊亂等,表明已出現(xiàn)肝功能衰竭,需要積極抗感染、抗休克治療,可予以促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子、補(bǔ)充凝血因子及輸注鮮血等治療,同時(shí)注意給予胃黏膜保護(hù)劑。④肝臟移植:對(duì)于AFLP目前很少推薦施行肝移植手術(shù)。

    總之,AFLP是威脅孕產(chǎn)婦健康的嚴(yán)重疾病,在治療AFLP的過(guò)程中需要多學(xué)科、多專業(yè)協(xié)同診治。一旦懷疑AFLP應(yīng)立即轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室,加強(qiáng)支持治療和及時(shí)終止妊娠是搶救母嬰生命的重要措施。通過(guò)對(duì)我院收治的6例妊娠期急性脂肪肝患者的病例進(jìn)行分析,總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取教訓(xùn),力求做到早診斷、早治療,以期明顯提高母嬰的預(yù)后。

    [1]曹澤義 .中華婦產(chǎn)科學(xué).第2版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:652-655.

    [2]KoH,Yoshida E.Acute fatty liver of pregnancy.Can J Gas-Itroentenl,2006,20:25-30.

    [3]Siemens FC,Visser W,Metselaar HJ,et al.The pregnancy patient with a cute liver disease.Ned Tijdschr Geneeskd,2002,146(31):1433-1437.

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