重癥顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的治療觀察及體會(huì)

謝慶海 陳東亮 彭 濤 謝觀生 羅海強(qiáng) 林 通

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院、欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2區(qū)，欽州市 535000)

重癥顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的治療觀察及體會(huì)

謝慶海 陳東亮 彭 濤 謝觀生 羅海強(qiáng) 林 通

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院、欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科2區(qū)，欽州市 535000)

重癥顱腦損傷;腦膨出;治療

重癥顱腦損傷手術(shù)作為處理重癥顱腦損傷的有效方案，可以有效緩解顱內(nèi)高壓，解除腦疝，降低致殘率和死亡率［1］。但此類手術(shù)中極易因彌漫性腦腫脹或腦缺血缺氧等誘發(fā)腦膨出等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此常對(duì)手術(shù)質(zhì)量和患者生命安全造成極大影響。據(jù)相關(guān)資料顯示，重癥顱腦損傷手術(shù)中腦膨出的死亡率高達(dá)70%［2］。故積極加強(qiáng)此類手術(shù)中腦膨出的治療觀察至關(guān)重要，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 于2011年5月至2012年4月選取66例在本院治療的重癥顱腦損傷者，所有患者在術(shù)中均出現(xiàn)不同程度腦膨出;本次納入的66例研究對(duì)象中，男48例、女18例，年齡20～65歲、平均(40.00±2.00)歲。顱腦損傷原因:車禍傷43例，高空墜落傷13例，打擊傷6例，其他傷4例。腦膨出原因分類:遲發(fā)型顱內(nèi)血腫36例，彌漫性腦腫脹24例，腦部缺血缺氧6例。按照Glasgow評(píng)分:3～5分29例，6～8分37例，受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 h。

1.2 治療方法 66例重癥顱腦損傷手術(shù)者均采取去大骨瓣減壓術(shù)，術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估且給予甘露醇等藥物降低顱內(nèi)壓，穩(wěn)定細(xì)胞膜，保證腦組織氧氣供應(yīng);其中腦膨出幾率大者在去骨瓣后先切開硬腦膜2 cm切口，然后放出部分血腫和血性腦脊液，緩慢降低顱內(nèi)壓;若患者開顱后腦膜張力較高且觸之堅(jiān)硬呈青紫色時(shí)，可在血腫部位給予小切口、電凝皮層，利用吸引器對(duì)部分血腫進(jìn)行清除;迅速弧形剪開硬腦膜以便于實(shí)施減張縫合，對(duì)硬膜下血腫給予快速清除且對(duì)皮層表面活動(dòng)性出血予以電凝，急性腦膨出時(shí)應(yīng)快速明確原因且及時(shí)予以處理，回納剪開硬腦膜或予以硬腦膜和顳肌筋膜減張縫合;另外對(duì)于可疑者可在進(jìn)行帽狀腱膜、頭皮縫合，包扎后復(fù)查頭顱CT以明確血腫情況，根據(jù)其結(jié)果給予相應(yīng)處理:例如對(duì)于同側(cè)腦內(nèi)繼發(fā)性血腫可按照腦內(nèi)血腫手術(shù)處理，對(duì)側(cè)受傷部位發(fā)生繼發(fā)性硬膜外、硬膜下或混合型血腫時(shí)可采取手術(shù)清除，對(duì)于彌漫性腦腫脹者可選取雙側(cè)改良翼點(diǎn)入路術(shù)進(jìn)行去大骨瓣減壓術(shù)，對(duì)于腦膨出所引起的關(guān)顱障礙者可對(duì)其次要功能區(qū)膨出的腦組織實(shí)施切除，進(jìn)行關(guān)顱。1.3 治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］療效根據(jù)神經(jīng)功能缺損、手術(shù)方法、術(shù)后Glasgow評(píng)分和手術(shù)治療效果等內(nèi)容進(jìn)行評(píng)定，其中治療效果分級(jí)［2］，①良好:術(shù)后恢復(fù)良好，可以進(jìn)行正常日常生活，CT復(fù)查無血腫或再出血;②中殘:遺留部分神經(jīng)或精神障礙，個(gè)人生活基本可以自理，CT復(fù)查無血腫或再出血;③重殘:意識(shí)清楚，但生活需要他人協(xié)助，CT復(fù)查無血腫或再出血;④植物狀態(tài):長期臥床昏迷，臨床癥狀、體征無變化;⑤死亡。

2 結(jié)果

66例重癥顱腦損傷患者手術(shù)中腦膨出的治療效果見表1。

表1 66例重癥顱腦損傷手術(shù)中腦膨出治療效果 ［n(%)］

3 討論

重癥顱腦損傷多存在有廣泛的顱骨骨折、腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫，且昏迷時(shí)間多達(dá)6 h或以上，患者意識(shí)障礙逐步加重或呈再度昏迷狀態(tài)，神經(jīng)系統(tǒng)體征呈陽性且生命體征不穩(wěn)定以及Glasgow評(píng)分≤8分［4］;而作為處理此種顱腦損傷的去大骨瓣減壓術(shù)可以有效控制顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、改善腦組織缺氧狀態(tài)，但臨床觀察顯示在實(shí)施手術(shù)期間發(fā)生急性腦膨出的幾率較高且處理起來頗為棘手。因此針對(duì)導(dǎo)致腦膨出原因進(jìn)行治療可有效降低致殘率和死亡率、提高手術(shù)質(zhì)量。

鑒于此種情況，我們針對(duì)66例重癥顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因給予相應(yīng)處理方案。本組66例重癥顱腦損傷術(shù)中腦膨出原因?yàn)?遲發(fā)型顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、腦部缺血缺氧，而根據(jù)以上原因進(jìn)行處理，其良好率可分別達(dá)61.11%、62.50%、33.33%，且 66 例研究對(duì)象中無一例死亡。其中對(duì)于遲發(fā)型顱內(nèi)血腫所致腦膨出的發(fā)生多與壓力填塞效應(yīng)的減輕或消失有關(guān)［5］，一旦開顱減壓血腫消除后，填塞效應(yīng)消失，致使遲發(fā)型血腫產(chǎn)生，造成急性腦膨出。所以對(duì)于此種原因的腦膨出應(yīng)于術(shù)前充分評(píng)估病情，做好對(duì)側(cè)開顱手術(shù)準(zhǔn)備，一旦發(fā)生腦膨出則應(yīng)給予相應(yīng)處理措施，盡量挽救腦組織。對(duì)于彌漫性腦腫脹所致腦膨出，多因外力作用造成下丘腦、中腦網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等血管調(diào)節(jié)中樞受損，導(dǎo)致腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失而誘發(fā)腦血管充血，一旦血腫清除減壓后造成血管外壓力下降而引起腦血管擴(kuò)張、腦血流量和血容量增加所致［6］，而對(duì)于此種腦膨出應(yīng)常規(guī)使用過度換氣、脫水劑和積極控制收縮壓緩解腦血管擴(kuò)張性(收縮壓可控制在60～90 mmHg)，5 min內(nèi)再恢復(fù)至正常血壓，反復(fù)數(shù)次直至腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能恢復(fù)。

總之，重癥顱腦損傷手術(shù)中發(fā)生腦膨出，病情重、進(jìn)展快、死亡率高，因此術(shù)前全面、準(zhǔn)確、客觀地評(píng)估病情，術(shù)中根據(jù)腦膨出原因采取及時(shí)、有針對(duì)性的治療手段，才能最大程度地降低腦膨出所致?lián)p傷，提高手術(shù)質(zhì)量。

［1］ 涂通今.急癥神經(jīng)外科學(xué)［M］.第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2007:254.

［2］ 曾曉華，鐘富軍，李安華，等.顱腦損傷術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的救治［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，51(4):70 －73.

［3］ 江基堯，朱 誠，羅其中.顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南［M］.第3版.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2007:156.

［4］ 靳棟梁.大骨瓣減壓治療重度顱腦損傷41例臨床療效分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，22(5):92 －93.

［5］ 劉 悅.重型顱腦損傷開顱術(shù)中急性腦膨出的原因及對(duì)策［J］.中外醫(yī)療，2011，22(1):73 －74.

［6］ 湯秉洪，覃宗明.顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及治療對(duì)策［J］.西部醫(yī)學(xué)，2011，23(5):943 －944.

R 651.1

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1673-6575(2012)06-0668-02

2012-07-30

2012-09-20)