超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉在肛門手術(shù)中的應(yīng)用與圍手術(shù)期護(hù)理*

王煥云 王 敏 李 蕊

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院普外科，山東 泰安 271000)

2010年5月～2011年11月，我們采用超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉應(yīng)用于肛門手術(shù)，效果滿意，在圍手術(shù)期護(hù)理方面總結(jié)出初步經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組選擇麻醉分級(jí)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的肛門手術(shù)病人130例(包括痔瘡、肛瘺、肛裂、肛周膿腫)。其中男76例，女54例，年齡15～60歲。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各組一般情況差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2麻醉方法 病人取坐位，用25 G腰麻針于L3、4間隙穿刺，穿刺成功(見(jiàn)腦脊液滴出)后，觀察組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因2 mg+芬太尼10 μg；對(duì)照組注入用10%葡萄糖1 ml+生理鹽水1 ml+布比卡因3 mg。注入后保持坐位5 min。

1.3觀察項(xiàng)目 麻醉持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果(無(wú)痛為優(yōu)，輕度疼痛無(wú)明顯情緒反應(yīng)為良，疼痛情緒反應(yīng)明顯為差)。術(shù)畢采用改良Bromage評(píng)分，無(wú)阻滯運(yùn)動(dòng)為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分；不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為3分。不良反應(yīng)：血壓下降超過(guò)術(shù)前20%為血壓降低，術(shù)后需導(dǎo)尿者為尿潴留[1]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人鎮(zhèn)痛效果相似(P>0.05)，而對(duì)照組麻醉持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于觀察組(P<0.05)，見(jiàn)表1。術(shù)畢改良Bromage評(píng)分及不良反應(yīng)觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。所有兩組病人術(shù)中肛門均松弛。

表1 兩組病人麻醉效果及持續(xù)時(shí)間

表2 兩組病人術(shù)畢改良Bromage評(píng)分及不良反應(yīng)

3 護(hù) 理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 此類患者一般病程較長(zhǎng)，多數(shù)接受過(guò)藥物治療，術(shù)前常會(huì)產(chǎn)生擔(dān)憂、焦慮等不良情緒，對(duì)手術(shù)、術(shù)后排便及換藥充滿恐懼。個(gè)別患者臨進(jìn)手術(shù)室之前可能因?yàn)檫^(guò)度緊張而導(dǎo)致血壓下降、四肢發(fā)涼、呼吸急促，甚至出現(xiàn)休克征象[2]。為此，在患者入院后仔細(xì)介紹新法麻醉及手術(shù)的原理和過(guò)程，讓患者對(duì)麻醉、手術(shù)有較為全面的了解，并請(qǐng)手術(shù)后的患者談接受治療的體會(huì)，使患者愉快的配合治療。部分患者采用門診手術(shù)，方便快捷。其不足之處在于醫(yī)護(hù)溝通時(shí)間太短，加之患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)了解有限，對(duì)手術(shù)中可能出現(xiàn)的機(jī)體創(chuàng)傷沒(méi)有足夠的心理準(zhǔn)備，從而導(dǎo)致患者在術(shù)中更容易出現(xiàn)緊張情緒。本組采用多種心理干預(yù)方法對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前和術(shù)中干預(yù)，內(nèi)容包括(1)認(rèn)知療法：向患者講解所患疾病的病因、表現(xiàn)及有關(guān)麻醉和治療方法。耐心介紹手術(shù)前后的注意事項(xiàng)，讓患者了解麻醉、手術(shù)的可行性和科學(xué)性。(2)支持性心理干預(yù)：以和藹的態(tài)度、高雅的舉止，耐心聽(tīng)取患者主訴、解答疑問(wèn)，使其有充分的心理準(zhǔn)備，從而對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生安全感、信任感，消除恐懼，配合治療。(3)人文護(hù)理：建立“以人為本”的關(guān)懷理念，全方位地采集病人的心理信息，確定其基本心態(tài)，分析影響因素，選擇適宜對(duì)策，有針對(duì)性的做好個(gè)性化護(hù)理，使不良情緒向積極情緒轉(zhuǎn)化[3]。

3.1.2一般護(hù)理 詳細(xì)了解病史，追詢有無(wú)合并癥，如肺結(jié)核、糖尿病等，以及藥物過(guò)敏史。協(xié)助醫(yī)師做好?？茩z查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。護(hù)士要向患者介紹術(shù)前禁飲食是為了防止術(shù)中嘔吐，以策麻醉安全，術(shù)前灌腸是防止手術(shù)中糞便污染和延緩術(shù)后排便，使患者認(rèn)識(shí)到術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，積極配合護(hù)士完成術(shù)前準(zhǔn)備。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前完善輔助檢查，如血、尿、糞常規(guī)，出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、胸部X線等。術(shù)前常規(guī)備皮及清潔灌腸，保持肛門部位及會(huì)陰部清潔，采用電腦結(jié)腸灌腸儀或者口服20%甘露醇250 ml，并在術(shù)晨給予灌腸1次。術(shù)前12 h禁食， 6 h禁飲，及時(shí)開(kāi)放靜脈通道補(bǔ)充液體，術(shù)前30 min～2 h靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.2術(shù)中護(hù)理 病人進(jìn)入手術(shù)室后，積極配合麻醉醫(yī)生為患者擺好體位，按照醫(yī)囑配置不同濃度的麻醉用藥并在注射器上貼片注明，放在麻醉車上備用，麻醉成功后協(xié)助患者保持坐位5 min。而后先讓患者俯臥，在患者頭部、兩鎖骨下及恥骨、骼棘處各墊大小適合的軟墊，避免腹部受壓，保持腹肌與橫隔正?；顒?dòng)。按手術(shù)醫(yī)生身高調(diào)節(jié)手術(shù)臺(tái)高度，再將手術(shù)臺(tái)下肢板向兩側(cè)適度分開(kāi)并降低45°，兩小腿墊軟枕并用約束帶固定，頭部降低10°。將醫(yī)用粘貼繃帶一端粘在患者肛門兩側(cè)5 cm處，另一端稍用力拉至手術(shù)臺(tái)床緣并粘緊，拉力以徹底暴露肛門為度。術(shù)中密切觀察患者四肢血運(yùn)情況，手術(shù)結(jié)束后，認(rèn)真清點(diǎn)縫針和紗布的數(shù)量。

3.3術(shù)后護(hù)理

3.3.1一般護(hù)理 護(hù)送患者回病房，平臥位，雙下肢并攏，以利于切口止血。術(shù)后第1天應(yīng)以臥床休息為主，以減少肛門疼痛、出血，2～3天后適當(dāng)下床活動(dòng)，有利于切口內(nèi)滲出物引流，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，術(shù)后體溫一般不超過(guò)38℃，無(wú)須處理。如繼續(xù)升高，應(yīng)查看傷口有無(wú)滲液、滲血、炎癥、水腫等，如有出血等應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予對(duì)應(yīng)處理。

3.3.2麻醉護(hù)理 本組手術(shù)采用腰麻，術(shù)后需去枕平臥6～8 h以防腦脊液外滲引起頭痛，術(shù)后監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸6 h[5]。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h飲水，8 h進(jìn)流食，預(yù)防惡心、嘔吐、腹脹，如果進(jìn)食后無(wú)異常情況，可逐漸過(guò)渡到普通飲食。個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性的的排尿困難，待麻醉逐漸消退后多可自行排出。

3.3.3排尿的護(hù)理 排尿困難是肛腸手術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥。有報(bào)道尿潴留發(fā)生率最高可達(dá)40% ～60%，男性多發(fā)，其原因與腰麻及術(shù)后疼痛刺激反射性引起尿道括約肌收縮有關(guān)。另外原因則有肛門傷口紗布填塞過(guò)緊或精神緊張等因素[6]?？梢韵虿∪酥v解原因，讓其精神放松，采用熱敷下腹部、聽(tīng)流水等措施誘導(dǎo)排尿，如效果不好，則在無(wú)菌操作下進(jìn)行導(dǎo)尿。

3.3.4疼痛的護(hù)理 本組麻醉方法手術(shù)后一般很少出現(xiàn)劇烈疼痛。如出現(xiàn)疼痛常因肛門處反復(fù)插管，術(shù)中局部組織的損傷、高位肌肉的掛線刺激陰部?jī)?nèi)神經(jīng)等引起。為減輕患者疼痛，術(shù)畢可選擇自控鎮(zhèn)痛泵處理，也可口服去痛片或用雙氯芬酸鈉栓劑塞肛，對(duì)疼痛劇烈者，可遵醫(yī)囑肌注強(qiáng)痛定100 mg或度冷丁50 mg。

3.3.5創(chuàng)面護(hù)理 由于局部解剖位置的特殊性，手術(shù)后創(chuàng)面易受大便污染，因此術(shù)后要進(jìn)行規(guī)范的便后坐浴及清潔創(chuàng)面的護(hù)理：指導(dǎo)患者便后用中藥煎液坐浴，采用先熏后洗的方法，待水溫以42℃左右時(shí)坐浴，這不僅有清潔、消炎的作用，還能促進(jìn)創(chuàng)面愈合。換藥時(shí)分別用生理鹽水、甲硝唑液沖洗，消毒切口后，用油紗條引流，但應(yīng)注意紗條勿填塞太緊，以利膿腔引流。換藥時(shí)注意觀察傷口色澤、分泌物及愈合情況。操作應(yīng)在隱蔽環(huán)境下操作，以保護(hù)患者的自尊。

3.3.6飲食護(hù)理 合理安排飲食，注意衛(wèi)生，術(shù)后6 h及第1 d進(jìn)食半流質(zhì)、富有營(yíng)養(yǎng)易消化食物，第2 d開(kāi)始進(jìn)普食，通過(guò)調(diào)節(jié)飲食控制大便在術(shù)后24 h后排出，以減少對(duì)創(chuàng)面的摩擦損傷，避免早期傷口出血。保證每日攝入足夠的能量，多食新鮮果蔬，避免進(jìn)食辛辣刺激性食物，如香蕉、蘋(píng)果、菠菜、芹菜等，少食精制食品，注意飲食搭配。

3.3.7肛門功能鍛煉 指導(dǎo)患者用約5 s/次的間斷時(shí)間主動(dòng)收縮和舒張肛門括約肌，連續(xù)5 min/次，每日進(jìn)行3～5次，可以改善局部血液循環(huán)，減輕術(shù)后肛門局部瘢痕性疼痛，增強(qiáng)肛門括約肌能力，保持排便通暢。

4 護(hù)理體會(huì)

采用超低劑量布比卡因聯(lián)合芬太尼鞍區(qū)麻醉應(yīng)用于肛門手術(shù)，具有術(shù)后疼痛輕微，恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后發(fā)生出血、尿潴留等并發(fā)癥的幾率低。但大部分肛腸患者對(duì)此還缺乏了解，仍有很多疑慮，因此，護(hù)理工作尤顯重要。本組通過(guò)加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，手術(shù)中精確到位的配合，手術(shù)后幫助患者3～5 h內(nèi)排尿，并及時(shí)做好排便護(hù)理、飲食指導(dǎo)、肛門功能鍛煉，有效減少了并發(fā)癥發(fā)生，提高了手術(shù)成功率。

[1] 曾因明,羅愛(ài)倫.麻醉學(xué)[M].第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:25．

[2] 申幸偉.痔上黏膜環(huán)切術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].河南外科學(xué)雜志,2010,16(4):107-109.

[3] 郝光煜.心理干預(yù)對(duì)門診手術(shù)患者焦慮情緒的影響[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2010,8(15):51-52.

[4] 常洪雁.高位復(fù)雜性肛瘺圍手術(shù)期的護(hù)理[J].黑龍江中醫(yī)藥,2010,4(1):25-26.

[5] 宋麗.環(huán)形混合痔15例圍術(shù)期護(hù)理[J].航空航天醫(yī)藥,2010,21(7):1259.

[6] 紀(jì)秀鳳,叢志平,李鴻博,等.痔上黏膜環(huán)切吻合術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2010,4(16): 213-214.