早發(fā)型子癇前期腎病綜合征35例臨床分析*

宋曉翠 殷紅梅

(勝利油田中心醫(yī)院產(chǎn)科，山東 東營(yíng) 257034)

目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，早發(fā)型子癇前期是指34孕周前發(fā)生的血壓升高、蛋白尿、水腫等綜合征，近年來(lái)對(duì)于該病的臨床特點(diǎn)、并發(fā)癥和期待療法有不少報(bào)道。早發(fā)型子癇前期腎病綜合征(nephrotic syndrome with preeclampsia， NSP)是重度子癇前期的一種特殊類型[1]，具備腎病綜合征“三高一低”的臨床特征，對(duì)母嬰的預(yù)后有嚴(yán)重影響。本研究對(duì)我院2007年6月～2011年6月35例早發(fā)型NSP患者與98例早發(fā)型重度子癇前期患者進(jìn)行回顧性比較分析，以探討其臨床特點(diǎn)及其對(duì)母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2007年6月～2011年6月在我院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦共10315例，有630例患者出現(xiàn)子癇前期(患病率6.11%)，其中35例早發(fā)型子癇前期腎病綜合征患者(NSP組，占子癇前期的5.56%)，98例早發(fā)型重度子癇前期患者(對(duì)照組，占子癇前期的15.56%)。兩組患者年齡分別為(25 ±1. 9)歲和(27±2.6)歲，既往均無(wú)高血壓病及慢性心、肝、腎等疾病。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) 早發(fā)型重度子癇前期是指起病于34孕周前的重度子癇前期[2]。腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 大量蛋白尿(>3.5 g/24h)， 低蛋白血癥(血漿白蛋白<30 g/L)，高膽固醇(CH) 血癥 (>7.77mmol/L)， 高度水腫[3]。孕婦血肌酐>70.72 μmol/L為妊娠期腎功能受損標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的年齡比較 兩組患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2兩組患者并發(fā)癥情況比較 NSP組24 h尿蛋白量高于對(duì)照組，兩組間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間腹水、腎功能受損、胎盤早剝患病率的差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0 .01)；兩組間心衰、眼底出血患病率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是，對(duì)照組的HELLP綜合癥患病率高于NSP組，兩組間的差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，詳見表1。

表1 兩組患者間并發(fā)癥比較[例(%)]

2.3發(fā)病孕周、治療時(shí)間及圍產(chǎn)兒預(yù)后 NSP組和對(duì)照組間的發(fā)病孕周、保守治療時(shí)間、早產(chǎn)兒并發(fā)癥的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間的FGR、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡率的差別有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組間胎死宮內(nèi)患病率的差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 發(fā)病孕周、 治療時(shí)間及圍產(chǎn)兒預(yù)后比較[例(%)]

3 討 論

3.1早發(fā)型NSP的發(fā)病機(jī)理 在“三高一低”(高脂血癥、蛋白尿、水腫、低蛋白血癥)的臨床表現(xiàn)中，NSP以大量蛋白尿?yàn)榈湫捅憩F(xiàn)。研究表明，子癇前期腎病免疫反應(yīng)器官可能以腎小球毛細(xì)血管痙攣為主[4]，故腎損害比單純子癇前期明顯，腎臟小血管持續(xù)痙攣、缺血、缺氧及血漿細(xì)胞毒性因子作用和免疫損傷，使腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞彌漫性腫脹，血管壁通透性增加，血漿白蛋白、球蛋白等漏出產(chǎn)生蛋白尿，肝細(xì)胞缺血缺氧壞死導(dǎo)致生成白蛋白能力降低等，出現(xiàn)低蛋白血癥。而血漿白蛋白降低及膠體滲透壓下降刺激肝臟合成脂質(zhì)及脂蛋白增加，脂質(zhì)分解代謝緩慢及脂庫(kù)動(dòng)員增加導(dǎo)致了高脂血癥。高脂血癥加重了組織器官的缺血缺氧，如此惡性循環(huán)產(chǎn)生了NSP一系列并發(fā)癥。另有報(bào)道[5]表明，早發(fā)型重度子癇前期可能與晚發(fā)型存在不同發(fā)病機(jī)制，某些遺傳性凝血因子基因突變與早發(fā)型的發(fā)生密切相關(guān)。Imasawa T等[6]報(bào)道了1例15孕周發(fā)病的NSP患者，在17孕周行腎臟活檢，提示腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞病變，終止妊娠后3個(gè)月恢復(fù)正常。早發(fā)型NSP的發(fā)病機(jī)制仍有待于進(jìn)一步的研究。

3.2早發(fā)型NSP對(duì)母嬰的影響 本研究表明，NSP組發(fā)病孕周早，療效差，容易導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)，同時(shí)該組患者多伴腹腔積液，且腎功能受損患病率明顯高于對(duì)照組。本組1例病人，結(jié)婚后10年不孕，曾行兩次IVF-ET未成功，后來(lái)自然受孕，于28孕周發(fā)生NSP，保守治療4周后行剖宮產(chǎn)，腹水量達(dá)5000 ml，新生兒存活。研究還發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型NSP圍產(chǎn)兒比其他子癇前期圍產(chǎn)兒的預(yù)后差，NSP組患者易合并胎盤早剝，可能與高脂血癥、胎盤床血管粥樣硬化有關(guān)。子癇前期由于動(dòng)脈痙攣引起子宮胎盤局部血液灌注不足，NSP時(shí)高脂血癥所致胎盤床血管粥樣硬化，引起胎盤血流量進(jìn)一步減少，另外大量蛋白漏出引起低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，大量液體滲出到組織間隙，血容量減少，從而影響胎兒宮內(nèi)發(fā)育，導(dǎo)致小于胎齡兒、圍產(chǎn)兒死亡，新生兒并發(fā)癥增加，如高膽紅素血癥、缺氧缺血性腦病、腦室內(nèi)出血等。

3.3治療 目前，早發(fā)型NSP患者仍以規(guī)范足量的硫酸鎂解痙治療為主要原則，但是，應(yīng)用硫酸鎂時(shí)須注意其毒副反應(yīng)，因?yàn)镹SP的患者多伴有腎功能損害，而硫酸鎂全部經(jīng)腎臟排出，所以其用量要小于單純子癇前期的病人。本研究顯示，NSP組硫酸鎂的用量為(14.45±2.67)g/d，對(duì)照組為(18.89±5.98)g/d，兩者間的差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。NSP的其他綜合治療方法如下：①應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，大多使用地塞米松，它可穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞膜，減輕水腫和蛋白尿，并且可以促進(jìn)胎肺成熟。本研究中NSP組病例均肌注地塞米松5 mg，1日2次，共3天。②存在低蛋白血癥者，輸注人血漿白蛋白(<25 g/L)，進(jìn)高質(zhì)量蛋白質(zhì)飲食，每日蛋白攝入量為 1 g/Kg，可避免尿蛋白增加、加重腎小球損害。③適時(shí)終止妊娠。終止妊娠的指征有高度水腫、大量蛋白尿、出現(xiàn)多量腹水、胎兒宮內(nèi)窘迫、孕婦伴有嚴(yán)重并發(fā)癥等。

總之，由于早發(fā)型NSP常發(fā)生嚴(yán)重的腎臟功能損害，其病情比早發(fā)型子癇前期更重，產(chǎn)科醫(yī)生需要積極給予患者適當(dāng)期待治療，適時(shí)終止妊娠，最大限度減少母嬰并發(fā)癥，以改善母嬰預(yù)后。

[1] Magriples U,Laifer S,Hayslett JP. Dilutional hyponatremia in preeclampsia with and without nephritic syndrome[J]. Am J Obstet Gynecol, 2001,184(2):231-232.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:97-101.

[3] Dong P, Li M. Five cases of nephritic syndrome of pregnancy[J].Clin Med,1985,6:48.

[4] Karumanchi SA, Maynard SE, Stillman IE, et al. Preeclampsia:a renal perspective[J].Kidney Int,2005,67(6):2101-2113.

[5] 楊孜.早發(fā)型重度先兆子癇-產(chǎn)科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2003,4(2):83-84.

[6] Imasawa T, Nishiwaki T, Nishimura M, et al. A case of "pure" preeclampsia with nephrotic syndrome before 15 weeks of gestation in a patient whose renal biopsy showed glomerular capillary endotheliosis[J].Am J Kidney Dis,2006,48(3):495-501.