廣東省基本醫(yī)療保障制度實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)證研究

姜虹，陶琳，楊方集，周尚謙

（南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510505）

廣東省基本醫(yī)療保障制度實(shí)施現(xiàn)狀實(shí)證研究

姜虹，陶琳，楊方集，周尚謙

（南方醫(yī)科大學(xué)，廣東廣州 510505）

基本醫(yī)療保障制度在滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生需求、改善民生、促進(jìn)和諧社會的構(gòu)建等方面具有極其重要的意義。目前廣東已步入全民醫(yī)保階段，基本醫(yī)保制度已逐步建立，保障水平穩(wěn)步提高，省內(nèi)多個地區(qū)因地制宜進(jìn)行制度創(chuàng)新,醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化穩(wěn)步推進(jìn)。然而,基本醫(yī)保制度的實(shí)施仍存在不足，如：公眾滿意度水平不高、參保人醫(yī)保認(rèn)知度有待提高、衛(wèi)生資源配置不平衡的現(xiàn)象等。對此，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，強(qiáng)化宣傳效力，公平高效配置衛(wèi)生資源，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程。

政府公共服務(wù)；基本醫(yī)療保障；城鄉(xiāng)一體化

一、引言

醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，即民眾的安全網(wǎng)、社會的穩(wěn)定器；同時，作為醫(yī)療費(fèi)用的主要支付方，又是醫(yī)藥衛(wèi)生體系的重要組成部分，因而也是醫(yī)改的重要領(lǐng)域之一［1］。我國基本醫(yī)療保障制度自實(shí)施以來，對滿足人民群眾基本醫(yī)療需求，提高人民群眾健康水平，維護(hù)、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧穩(wěn)定和持續(xù)發(fā)展等都有著重大意義。

廣東省基本醫(yī)療保障制度的政策改革一直走在全國前列。國內(nèi)有眾多學(xué)者對廣東基本醫(yī)保進(jìn)行了系列研究，吳軼等人對廣東公眾醫(yī)療保障滿意度進(jìn)行研究，得出廣東公眾對醫(yī)療保障滿意度評價傾向于正面，但評分偏低［2］；申曙光等人運(yùn)用廣東省2004-2007年的新型農(nóng)村合作醫(yī)療數(shù)據(jù)，得出結(jié)果顯示，參加新農(nóng)合農(nóng)民的個人籌資存在較大不公平性，門診補(bǔ)償?shù)墓叫詢?yōu)于住院補(bǔ)償，政府的籌資可以有利于增進(jìn)新農(nóng)合的籌資和收益公平［3］；王廣深等人依據(jù)目前廣東新農(nóng)合財政支出的現(xiàn)狀以及新農(nóng)合發(fā)展的實(shí)際情況，提出優(yōu)化新農(nóng)合支出結(jié)構(gòu)，促進(jìn)新農(nóng)合發(fā)展［4］；鄧?yán)綄V東基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)的政策進(jìn)行研究，建議通過逐步縮小不同醫(yī)療保障制度的差距，建立統(tǒng)一協(xié)調(diào)的醫(yī)療保障制度等政策來提升廣東基本醫(yī)療衛(wèi)生消費(fèi)［5］；馬營提出打破城鄉(xiāng)戶籍界限，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和行政管理主體，縮小城鄉(xiāng)差距,建設(shè)和諧社會［6］。

2011年，在“十二五”規(guī)劃的開局之年，廣東省迎來了深入實(shí)施《珠三角綱要》、加快轉(zhuǎn)型升級、建設(shè)幸福廣東的關(guān)鍵時期，如何更有效地把轉(zhuǎn)型升級的成果轉(zhuǎn)化成人民群眾的福祉將是政府今后民生工作的關(guān)鍵。在這一宏觀背景下，全面總結(jié)與評估我省基本醫(yī)療保障制度實(shí)施現(xiàn)狀對進(jìn)一步完善我省醫(yī)療保障制度改革有重要意義。本文基于廣東省21個市就基本醫(yī)療保障制度實(shí)施現(xiàn)狀所做的17837份調(diào)研問卷，按照2010年廣東省人大報告提出的主題功能區(qū)——珠三角版塊（廣州、深圳、珠海、佛山、惠州、東莞、中山、江門、肇慶等9市）、沿海欠發(fā)達(dá)地區(qū)版塊（汕頭、汕尾、陽江、湛江、茂名、潮州、揭陽等7市）、山區(qū)版塊（韶關(guān)、河源、梅州、清遠(yuǎn)和云浮等5市）三大區(qū)域進(jìn)行對比分析。調(diào)研針對農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民、城鎮(zhèn)職工及醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員四個群體分別設(shè)計(jì)獨(dú)立問卷。整個調(diào)研過程發(fā)放問卷20000份，回收有效問卷17837份，有效回收率89.19%。調(diào)研運(yùn)用簡單隨機(jī)抽樣方法，由南方醫(yī)科大學(xué)近千名師生共同參與完成。

二、廣東省基本醫(yī)療保障制度運(yùn)行現(xiàn)狀

十一五期間，在全省上下的共同努力下，醫(yī)改方案不斷深化，基本醫(yī)療保障制度得到持續(xù)健康發(fā)展，成為當(dāng)前政府民生工作實(shí)施效果最明顯的民心工程之一。

（一）基本醫(yī)療保障制度逐步健全完善

近年來，廣東省經(jīng)濟(jì)社會平穩(wěn)快速發(fā)展，在深化醫(yī)改方面積極探索，步伐穩(wěn)健，逐步建立健全基本醫(yī)保制度，分別在1998年、2002年、2007年實(shí)施了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱城居醫(yī)保），在2011年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的全覆蓋；并在探索基本醫(yī)療保障制度城鄉(xiāng)一體化建設(shè)方面取得重要進(jìn)展，出臺了《廣東省基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃綱要》，將新農(nóng)合、城居醫(yī)保合并實(shí)施以及建立全社會統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度納入規(guī)劃。

早在2002年，廣東省就在建立農(nóng)村合作醫(yī)療制度方面作了積極探索；2003年，制定管理辦法加強(qiáng)和規(guī)范對農(nóng)村合作醫(yī)療資金的管理；在2009年，著力規(guī)范對新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理；2010年，首次制定并公示省內(nèi)的新農(nóng)合報銷目錄。

自2004年始，廣東省佛山市順德區(qū)、東莞市以及中山市分別在省內(nèi)率先實(shí)施城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度；2007年，我省就建立城居醫(yī)保提出實(shí)施意見；2008年，全省全面啟動試點(diǎn)工作，并在全國率先進(jìn)行創(chuàng)新職工醫(yī)保個人賬戶管理和城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。

廣東省自1997年實(shí)行城鄉(xiāng)最低生活保障制度以來，各地已普遍建立起城鄉(xiāng)基本醫(yī)療救助制度；2010年廣東省出臺《廣東省城鄉(xiāng)特困居民醫(yī)療救助辦法》，把城鄉(xiāng)低保、五保對象納入醫(yī)療救助范圍,有條件的地方逐步將低收入的老年人、重病或重殘的人群納入保障范圍。

（二）基本醫(yī)療保障水平加寬加深

當(dāng)前我省基本醫(yī)療保障制度已基本覆蓋全省城鎮(zhèn)和農(nóng)村，醫(yī)保覆蓋面進(jìn)一步擴(kuò)大，保障范圍拓寬，基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)；籌資水平增加，籌資途徑多樣化，醫(yī)療保障能力不斷提高；醫(yī)療費(fèi)用控制措施的深入實(shí)施，即時結(jié)報工作的不斷推進(jìn)都促使基本醫(yī)療保障水平穩(wěn)步提高。

據(jù)《2010年廣東國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報》相關(guān)數(shù)據(jù)，2010年全省參加基本醫(yī)療保險5043.2萬人，增長10.4%；其中參保城鎮(zhèn)職工3000萬人，增長17.4%；參保城鎮(zhèn)居民2043.2萬人，增加1.5%。全省參加新農(nóng)合農(nóng)民2726.5萬人，比2009年末增長0.9%。全年的城市醫(yī)療救助49.17萬人次，比2009年增加5.1%。農(nóng)村醫(yī)療救助86.35萬人次，減少0.5%。

目前全省職工醫(yī)保、城居醫(yī)保最高封頂線平均為28萬和8萬，有15個市城居醫(yī)保資助比例已經(jīng)達(dá)到70%以上，還有13個市已經(jīng)建立了職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，12個市建立了城居醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌，確保保障水平繼續(xù)提高；2011年上半年，省內(nèi)東莞、佛山、珠海等13個市實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，預(yù)計(jì)到2011年底前70%以上地市開展基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。為進(jìn)一步推進(jìn)廣東省基本醫(yī)療保障的發(fā)展完善，省人力資源社會保障廳、省民政廳牽頭制訂并向各市下達(dá)任務(wù)指標(biāo)，截止到2011年5月底全省已有一千萬農(nóng)民參加了養(yǎng)老保險。

（三）省內(nèi)多個地區(qū)的醫(yī)保事業(yè)在穩(wěn)定發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新

廣州番禺區(qū)2006年初率先探索政府撥款購買服務(wù)、“管、用分離”和二元報銷的新農(nóng)合模式，提高籌資和保障水平，減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)。云浮市2006年推進(jìn)“雙檔型”參合，采用分檔次、積分制、優(yōu)惠檢查費(fèi)用等形式，充分調(diào)動農(nóng)民的參合積極性，尤其適合于欠發(fā)達(dá)地區(qū)［7］。珠海市2008年出臺了城鄉(xiāng)城居醫(yī)保辦法，囊括職工醫(yī)保、未成年醫(yī)療保險、公費(fèi)和勞保覆蓋范圍以外的本市戶籍城鄉(xiāng)居民，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋［8］。東莞市2008年實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保的統(tǒng)一，對城居醫(yī)保、新農(nóng)合和職工醫(yī)保進(jìn)行整合，保障全民醫(yī)療衛(wèi)生需要［9］。湛江市2009年突破參保人身份界定，實(shí)行新農(nóng)合和城居醫(yī)保并軌運(yùn)行，引入人保健康，借助商業(yè)保險資金提高保障金額，順利實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化。廣東各地針對農(nóng)民工數(shù)量多、年輕、流動大等特點(diǎn)，普遍出臺了低費(fèi)率、保大病的農(nóng)民工醫(yī)保制度，例如珠海市農(nóng)民工參保個人不繳費(fèi)，與職工醫(yī)?？梢哉鬯戕D(zhuǎn)換，達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限并辦理退休后，可以享受與職工醫(yī)保同等的待遇。為了鼓勵發(fā)揮中醫(yī)藥“簡便快廉”的特色優(yōu)勢，梅州、河源、茂名等多個地區(qū)已經(jīng)出臺降低基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)等政策。

三、基本醫(yī)療保障制度的公眾滿意度評析

基本醫(yī)療保障涉及面廣，內(nèi)部聯(lián)系復(fù)雜，不僅牽涉國家和地區(qū)的社會政治經(jīng)濟(jì)狀況，與參保人的知識文化水平密切相關(guān)；同時也包含了政府和社會的責(zé)任，又與醫(yī)療保險三方（保險者、被保險者、醫(yī)療服務(wù)提供方）的利益關(guān)系，本文選取參保費(fèi)用、報銷手續(xù)和比例、起付線等項(xiàng)目，對現(xiàn)行醫(yī)保制度設(shè)計(jì)中的基金統(tǒng)籌機(jī)制、保障支付水平、資源合理配置等方面內(nèi)容進(jìn)行分析考查。

（一）城鎮(zhèn)醫(yī)保體系滿意度水平較新農(nóng)合高

圖1 三大主題功能區(qū)的醫(yī)保滿意比例（%）

根據(jù)針對廣東省三大主題功能區(qū)滿意度測評（見圖1），可以看出，廣東省內(nèi)多個地區(qū)城鎮(zhèn)醫(yī)保體系的公眾滿意度較高，同比高于新農(nóng)合在三個主題功能區(qū)的滿意度。同一時期下，醫(yī)保體系中不同的險種間公眾滿意度存在較大的差異，分析原因主要有：

第一，廣東省內(nèi)區(qū)域間新農(nóng)合的籌資與補(bǔ)償存在普遍的不公平性，籌資制度上的受益傾向于收入相對較高的農(nóng)民，低收入者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)相對高于高收入者，籌資與受益的不公平性影響部分參合人對新農(nóng)合的滿意度，更不利于該部分農(nóng)民利益的實(shí)現(xiàn)。

第二，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源配置不合理。相對而言，城鎮(zhèn)居民和職工的收入普遍高于農(nóng)民，加上城居醫(yī)保是自愿原則參保的，能夠參保的大多是經(jīng)濟(jì)上相對富裕的群體，而經(jīng)濟(jì)困難的弱勢群體則會被排斥在外，經(jīng)濟(jì)條件較好的居民更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼及相應(yīng)的醫(yī)療保障，并能承擔(dān)較高的醫(yī)保費(fèi)用，從而提高了城鎮(zhèn)醫(yī)保資金收入和醫(yī)療保障能力。

第三，城鄉(xiāng)之間的貧富差距造成省內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在城市，城鄉(xiāng)間公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不均衡。廣東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生學(xué)歷以大專和中專為主，職稱以初級為主，占62.0%,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生總體素質(zhì)偏低，珠江三角洲地區(qū)醫(yī)生學(xué)歷層次和職稱水平也明顯高于沿海地區(qū)和山區(qū)，不同區(qū)域醫(yī)生發(fā)展不平衡,綜合素質(zhì)差別很大,臨床醫(yī)生的素質(zhì)高于防保醫(yī)生［10］。

（二）省內(nèi)區(qū)域間公眾滿意度水平不一

由上圖3-1還可以發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的珠三角版塊的公眾滿意度情況同比低于發(fā)展較為落后的山區(qū)版塊。

通常，地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展越好，家庭平均收入水平越高，政府補(bǔ)貼水平越高，醫(yī)療保障范圍和能力也會越高，參保人對醫(yī)保的滿意度和認(rèn)可度也會隨之提高。然而調(diào)查所得滿意度水平與經(jīng)濟(jì)水平并非呈正相關(guān)，醫(yī)保的具體實(shí)施效果，除了受到經(jīng)濟(jì)的影響，還牽涉到參保人對制度是否了解、保障水平是否達(dá)到參保人的需求等因素。

究其原因，一方面，根據(jù)調(diào)查所得，山區(qū)群眾對醫(yī)保的認(rèn)知度高于沿海城市和珠三角，表示“了解醫(yī)保政策”人群調(diào)查中，山區(qū)版塊的比例數(shù)據(jù)比珠三角和沿海版塊平均高出7.9和7.7個百分點(diǎn)。正確全面了解具體制度政策，一定程度上避免了參保人對參保期望盲目過高或者把醫(yī)保制度和詐騙混淆而引發(fā)不滿；另外，部分經(jīng)濟(jì)較好的群眾更可能參加其他商業(yè)保險，商業(yè)保險中投保人與保險公司建立的是一種等價交換的對等關(guān)系，多投多保，少投少保，不投不保，繳費(fèi)和收益明顯相關(guān)，優(yōu)勢較基本醫(yī)保明顯。

（三）參保人對起付線和報銷比例的滿意度偏低

圖2 調(diào)查對象對基本醫(yī)保多個指標(biāo)評價的滿意比例（%）

根據(jù)圖2，可以看出，調(diào)查人群中對基本醫(yī)療保障制度的多個制度性項(xiàng)目的滿意度評價效果較好，反映在我省新醫(yī)改的實(shí)施過程中，醫(yī)改政策得到進(jìn)一步落實(shí)，取得了一定的成效，獲得了廣大參保人的認(rèn)可。

然而，調(diào)查結(jié)果也反映出群眾對起付線和報銷比例的滿意度較低。其中，在起付線滿意水平調(diào)查中，職工醫(yī)保和城居醫(yī)保滿意水平分別僅占31.1%和27.9%；對職工醫(yī)保報銷比例表示滿意的也僅有33%，以上幾個數(shù)據(jù)均低于群眾對報銷手續(xù)和范圍、參保費(fèi)用的滿意度評價。

此外，針對職工醫(yī)保的調(diào)查中，10%和40%的受訪者認(rèn)為起付線或報銷比例不合理是不參保的主要原因，同樣的調(diào)查在城居醫(yī)保調(diào)查中數(shù)據(jù)則為10%、35%，起付線或報銷比例欠缺合理，影響到群眾的參保情緒。事實(shí)上，起付線和報銷比例的不合理也將降低醫(yī)保對參保人保障健康的能力。

（四）省內(nèi)多個地區(qū)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化建設(shè)取得一定成效

自2004年起，廣東的東莞、佛山、中山、珠海、惠州等13個地市已陸續(xù)開展探索和實(shí)踐醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化，并根據(jù)醫(yī)改方案，結(jié)合各地情況，積極調(diào)整，為制度的進(jìn)一步完善積累了較多的經(jīng)驗(yàn)。基于在2011年5月對我省已實(shí)施城居醫(yī)保和新農(nóng)合合并的主要地市，江門、珠海、湛江、揭陽、佛山、清遠(yuǎn)（六市所屬區(qū)域、合并實(shí)施時間分布適當(dāng)）的調(diào)查，對采集的536份有效問卷進(jìn)行處理和分析，我們試從合并前后變化的角度，以公眾評價為主體進(jìn)行說明。

圖3 調(diào)查對象對醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化滿意度評價

根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，調(diào)查對象對合并后的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化實(shí)施情況表示滿意的為41.2%，表示不滿意為11.6%，主流民意對目前醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化的推進(jìn)是滿意的。

根據(jù)調(diào)查結(jié)果（見圖3），我們可以知道調(diào)查對象對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、起付線、報銷比例、最高限額、藥品診療報銷范圍等方面滿意度較高；對醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的繳費(fèi)、審核、報銷等服務(wù)規(guī)范、高效和醫(yī)保監(jiān)管對藥品、診療、住院等綜合醫(yī)療費(fèi)用的控制方面滿意度相對較低。調(diào)查對象對醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化實(shí)施后醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行、監(jiān)管、安全性表示滿意的近40%，表示不滿意的不到15%，可見參保人對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度基金管理的統(tǒng)籌銜接還是比較滿意的，認(rèn)為合并后的政策更加有利于醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行和監(jiān)管。

城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的制度設(shè)計(jì)要符合經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展實(shí)際，更要求籌資水平要適應(yīng)城鄉(xiāng)居民的經(jīng)濟(jì)承受能力，醫(yī)保待遇要滿足絕大部分參保人群的基本醫(yī)療需求。我們將調(diào)查對象按照家庭人均月收入的水平分為500元以下、500-1000元、1000-2000元、2000-3000元、3000-4000元和4000元以上六個檔次與醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的滿意度進(jìn)行交叉評價，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)與醫(yī)?？傮w的評價服從正態(tài)分布，通過Pearson相關(guān)分析，相關(guān)系數(shù)r=0.438，p〈0.001，兩者存在正相關(guān)性。結(jié)果顯示，收入水平較高者對醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的滿意度越高，低收入者對醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的滿意度較低，家庭人均月收入水平4000元以上的，表示滿意的達(dá)64.2%，500-1000元的表示滿意僅40.5%，不同收入水平的人評價差異較大。

經(jīng)檢驗(yàn)，公眾對繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保待遇以及醫(yī)?？傮w的評價三者之間分別服從正態(tài)分布。使用pearson相關(guān)分析,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)與醫(yī)保待遇之間的pearson相關(guān)系數(shù)為r=0.451，p〈0.001；繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保繳費(fèi)負(fù)擔(dān)與醫(yī)?？傮w的評價之間的pearson相關(guān)系數(shù)為r=0.438，p〈0.001；醫(yī)保待遇與醫(yī)?？傮w的pearson相關(guān)系數(shù)為r=0.57，p〈0.001；因此，三者間存在正相關(guān)性。繳費(fèi)和醫(yī)保待遇是公眾對醫(yī)保最直接的感受，且二者之間也存在一定相關(guān)性。從公眾受益的角度，真正的醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化是要達(dá)到公平籌資、均等收益，實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化。

四、基本醫(yī)療保障制度實(shí)施中存在的問題與分析

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，我省醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)日益發(fā)展，醫(yī)療保障制度逐步完善，保障范圍逐步擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提高，“全民醫(yī)?！笔聵I(yè)的向前發(fā)展為我省實(shí)現(xiàn)提高人民群眾的幸福水準(zhǔn)奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。但是，我們也看到我省現(xiàn)行的基本醫(yī)療保障制度仍存在不少的問題和困難，需要不斷優(yōu)化和改良。

（一）參保人對醫(yī)保認(rèn)知度不高

人民群眾對基本醫(yī)療保障制度正確全面的了解與其主觀評價有很大的關(guān)聯(lián)。對公眾信息的測評中，我們了解到，各類參保人員對醫(yī)保相關(guān)規(guī)定的了解情況并不理想，對城居醫(yī)保、職工醫(yī)保和新農(nóng)合表示了解的分別僅占24%、36%、52%。這表明在新醫(yī)改實(shí)施的過程中，醫(yī)改新措施的宣傳力度還不足以保證廣大參保人員對相關(guān)改革措施的充分了解。就城居醫(yī)保而言，26%的受訪者不了解起付線，32%不清楚報銷范圍；在職工醫(yī)保方面，30%的受訪者表示不清楚參保人員范圍，28%不清楚參保相關(guān)手續(xù)，14%不清楚報銷手續(xù)；在新農(nóng)合方面，11%的受訪者不清楚參保費(fèi)用，9%不清楚報銷比例。

另外，不同經(jīng)濟(jì)版塊參保人對醫(yī)保的了解情況差異較大，例如山區(qū)版塊64%的受訪農(nóng)民表示了解新農(nóng)合，明顯高于珠三角版塊（32.6%）和沿海版塊（26.4%）的比例。

參保人對于醫(yī)保制度的認(rèn)識，除了受參保人的主觀意愿影響外，相關(guān)信息渠道也是重要的影響因素。在參保人了解基本醫(yī)保的途徑多項(xiàng)應(yīng)答統(tǒng)計(jì)分析中，我們發(fā)現(xiàn)超過50%的人表示從報紙書籍等媒體中獲取醫(yī)保制度的知識，其次為政府、村委會和社區(qū)宣傳。這表明制度性宣傳的力度有所減弱，主要原因有醫(yī)保經(jīng)辦單位業(yè)務(wù)繁多，宣傳力度減弱；社區(qū)和村委會工作人員一人多職、工作強(qiáng)度大等。

（二）醫(yī)療資源配置不均

我省醫(yī)療衛(wèi)生資源主要集中在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在基礎(chǔ)薄弱、硬件或軟件水平較差的問題。據(jù)據(jù)《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒2010》數(shù)據(jù)，2009年全省有62.41%的醫(yī)院、66.90%的醫(yī)院床位數(shù)、67.23%的衛(wèi)生技術(shù)人員和66.37%執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師集中在珠三角版塊。2009年珠三角版塊每千常住人口擁有醫(yī)院床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)分別為2.83張、5.8人和2.2人,相當(dāng)于山區(qū)的兩倍。省內(nèi)區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施水平對比懸殊，沿海欠發(fā)達(dá)地區(qū)及山區(qū)的基礎(chǔ)設(shè)施水平大多停留在較齊全水平，珠三角地區(qū)醫(yī)務(wù)工作者中認(rèn)為其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施水平先進(jìn)的占18.3%，是山區(qū)（3.9%）的近6倍。

醫(yī)務(wù)人員配置不均，體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)療人員“引不進(jìn)來”，在職醫(yī)務(wù)人員專業(yè)水平普遍偏低，城市地區(qū)優(yōu)秀醫(yī)療人員“走不出去”。在對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查中，珠三角版塊近半數(shù)接受調(diào)查醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為最需改善的方面集中表現(xiàn)在增加醫(yī)務(wù)人員人數(shù)，提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平等軟實(shí)力方面；而在沿海和山區(qū)版塊大多數(shù)的受訪醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為改善醫(yī)療設(shè)備等硬件基礎(chǔ)設(shè)施則較為迫切。

（三）制度未能很好適應(yīng)流動人員特點(diǎn)和需求

目前，新醫(yī)改方案仍舊不能很好適應(yīng)外出務(wù)工者等流動人員的特點(diǎn)，人口流出和流入地之間的具體醫(yī)保項(xiàng)目存在的差異，如醫(yī)保制度未能基本統(tǒng)一，各地醫(yī)藥三大目錄（藥品目錄、診療目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施）不一致，醫(yī)保賬戶的支付比例及住院報銷比例也不同，使得醫(yī)保關(guān)系的流轉(zhuǎn)銜接不能自然過渡，造成了異地報銷的困難。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，68%的外出務(wù)工人員認(rèn)為報銷程序繁瑣，61%的受訪者希望有關(guān)于異地報銷的特殊政策?，F(xiàn)行基本醫(yī)保制度對流動人員的相關(guān)政策仍需要進(jìn)一步調(diào)整，以更好地保障他們能真正受益于醫(yī)保。

（四）藥物價格較高

藥物價格是病人醫(yī)療費(fèi)用支出的很重要的組成部分，合理的藥物價格對確保群眾的醫(yī)療保障水平、防止“因病致貧、因病返貧”有不可忽視的影響。藥物價格一直備受關(guān)注，政府也出臺了很多相應(yīng)的政策以調(diào)整藥物價格，但藥價虛高仍是媒體和群眾的主流意見。以受訪參合農(nóng)民為例，62.43%的農(nóng)民表示藥價有所回落，24.17%表示藥價沒有變化，仍有18.13%認(rèn)為藥價沒降反而漲了。藥品價格涉及公眾切身利益，評價存在所謂“自動走低”的“骨牌效應(yīng)”，但是在對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中，藥價的評價仍偏高。33%的受訪醫(yī)務(wù)人員評價所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物價格偏高，認(rèn)為價格合理僅占49%；另一項(xiàng)對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查則顯示有23%認(rèn)為新農(nóng)合制度實(shí)施后藥物價格總體上漲，22%認(rèn)為沒有變化，27%認(rèn)為藥物價格下降。醫(yī)務(wù)人員作為醫(yī)療行為的參與者，其對藥物價格的評價不可忽略。雖然藥價得到相關(guān)政策一定的控制，但藥價偏高問題依然嚴(yán)重,切實(shí)減輕參保人醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的目標(biāo)也就不能順利實(shí)現(xiàn)；醫(yī)療負(fù)擔(dān)問題也會影響參保人的滿意度和續(xù)保意愿。

五、完善基本醫(yī)療保障制度的對策

完善的醫(yī)療保障制度是維護(hù)社會穩(wěn)定的“安全網(wǎng)”，是經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的“助推器”，是社會公平的“調(diào)節(jié)器”［11］，加強(qiáng)和完善基本醫(yī)療保障制度具有重大的決策意義。結(jié)合本文探討內(nèi)容，我們提出以下政策性建議：

（一）發(fā)揮政府在基本醫(yī)療保障制度建設(shè)中的主導(dǎo)作用

基本醫(yī)療保障制度是在社會經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌時期設(shè)計(jì)、逐步推進(jìn)建立起來的，整體呈螺旋式上升趨勢，需要在不斷的實(shí)踐與總結(jié)中完善。這就要求政府在基本醫(yī)療保障制度建立完善過程中占據(jù)主導(dǎo)地位，同時注重發(fā)揮社會和市場的作用。針對部分經(jīng)濟(jì)實(shí)力較弱的地區(qū)，傾向性增加對其財政投入，促進(jìn)區(qū)域間籌資的公平；發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的引導(dǎo)和對醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用，嚴(yán)格把關(guān)醫(yī)療基金的運(yùn)用；總結(jié)借鑒“湛江模式”等成功經(jīng)驗(yàn)，適當(dāng)引入商業(yè)保險提高保障能力和保障水平；建立社會保障預(yù)算，在復(fù)式預(yù)算的原則下，建立專門的社會保障預(yù)算，以全面反映社會保障收支規(guī)模和結(jié)構(gòu)，進(jìn)而對社會保障資金運(yùn)行進(jìn)行有效管理與監(jiān)督，確保社會保障資金的安全、規(guī)范與有效。

（二）提高基層醫(yī)療水平，進(jìn)一步完善農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系

在全面推進(jìn)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合改革的同時，要以提高服務(wù)質(zhì)量，合理控制醫(yī)藥費(fèi)用為目標(biāo)，滿足群眾的就醫(yī)需求。制定合理政策，提高基層醫(yī)療工作人員的待遇，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療人才資源向基層輸送；加強(qiáng)和穩(wěn)定基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)，特別是全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)，著力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)水平和質(zhì)量；集中力量解決部分欠發(fā)達(dá)和落后地區(qū)的醫(yī)療硬件資源建設(shè)，改善其衛(wèi)生服務(wù)狀況。

（三）確保基本醫(yī)保宣傳工作的有效性

首先要確保制度性（政府、社區(qū)和村委會）宣傳途徑的效力，采用多種形式和多種途徑開展政策宣傳活動，保證基本醫(yī)保政策宣傳的針對性與有效性；充分利用報紙、電視、廣播、網(wǎng)絡(luò)等多種新聞媒體，在非制度性途徑利用效率逐步提高的同時，職能部門要關(guān)注政策的動態(tài)發(fā)展，適當(dāng)引導(dǎo)新聞媒體對新政策的解讀，防止過分夸大或誤導(dǎo)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者的醫(yī)保業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，使其在診治過程中更好地發(fā)揮醫(yī)保政策的作用、為病人爭取福利，促進(jìn)醫(yī)改惠民政策進(jìn)一步落實(shí)。

（四）逐步改革藥價管理

藥品價格改革需以中央管理、統(tǒng)一定價為主；堅(jiān)持政府調(diào)控和市場調(diào)節(jié)相結(jié)合，鼓勵創(chuàng)新和支持基本藥物相結(jié)合，成本定價和療效評估相結(jié)合；同時加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)價格行為管理。指導(dǎo)藥價的公開透明制定，有關(guān)部門定時接受社會各界對指導(dǎo)價的建議，以提高藥物統(tǒng)一指導(dǎo)價的合理性；大力發(fā)展藥品價格分析人員的培訓(xùn)，同時保持對市場的追蹤，及時調(diào)整醫(yī)藥價格；各地區(qū)根據(jù)自身地理位置等特點(diǎn)，針對地方病、多發(fā)病、常見病等，把相應(yīng)的藥物更多地納入可報銷藥物范圍之內(nèi)，為醫(yī)務(wù)人員在治病過程提供更多的選擇，降低參保人的醫(yī)療支出。

（五）總結(jié)各地的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以推進(jìn)醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化

實(shí)施醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化要注意保持籌資、醫(yī)保待遇和醫(yī)療服務(wù)的公平性，縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同人群之間的服務(wù)差距，建立符合醫(yī)保需要、協(xié)調(diào)統(tǒng)一的醫(yī)藥衛(wèi)生管理體制；優(yōu)化行政管理，整合衛(wèi)生部門掌握衛(wèi)生資源配置、醫(yī)療需求信息以及社保部門具有較高的基金管理水平的優(yōu)勢；合理設(shè)計(jì)制度，避免造成所謂“窮幫富”的不公［12］；加快省內(nèi)醫(yī)保體系信息網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，在管理服務(wù)上，由分散、粗放（區(qū)域管理、紙質(zhì)信息、人工審核為主）向集中、精確（統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、電子信息管理）轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展；部分高繳費(fèi)、高待遇的地區(qū)，在一定程度上必須做出利益犧牲，如要認(rèn)同低繳費(fèi)、低待遇地區(qū)參保者的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將其納入本地的醫(yī)保報銷體系和保障優(yōu)惠等，促進(jìn)醫(yī)保跨地有效轉(zhuǎn)移續(xù)接。

民生連著民心，民生凝聚民力，做好基本醫(yī)療保障工作，對于我省醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展有重要的意義。廣東省已基本實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)；各地區(qū)參保率均保持在較高水平；保障水平大幅提高，受益面進(jìn)一步擴(kuò)大；較大程度上緩解人民群眾“看病難，看病貴”等系列民生問題，為切實(shí)提高人民群眾的幸福水準(zhǔn)，奠定了扎實(shí)的基礎(chǔ)。

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An Empirical Study on the Implementation of the Basic Health Care System in GuangdongProvince

JINAG Hong，TAO Lin，YANG Fang-ji，ZHOU Shang-qian

（Southern Medical University,Guangzhou,Guangdong 510505）

The basic health care system plays an important role in meeting people’s increasing demands for medicine and health, improving people’s living standard,and promoting the construction of social harmony.At present,Guangdong has entered the stage of“universal health coverage”:the basic health care system has been gradually established or refined,the security has been on steady increase,many areas of the province have introduced institutional innovation based on their own conditions,and the integration of rural and urban health care is being consistently advanced.However,there exist shortcomings in the implementation of the basic health care system,such as low public satisfaction,the beneficiaries’inadequate understanding of the system,and the unbalanced distribution of health resources.Therefore,we propose that the government play the major role in strengthening publicity,justly and efficiently distributing health resources,and making positive efforts to push forward the integration of rural and urban health care.

basic health care;integration of rural and urban health care

C 913.7，D 57

A

1001-4225（2012）02-0083-07

2011-11-30

姜虹（1969-），女，陜西西安人，醫(yī)學(xué)博士，南方醫(yī)科大學(xué)教授，碩士生導(dǎo)師；

陶琳（1980-），女，湖北孝感人，南方醫(yī)科大學(xué)團(tuán)委秘書長；

楊方集（1989-），男，廣東普寧人，南文醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科生；

周尚謙（1990-），男，廣東清遠(yuǎn)人，南方醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)本科生。

汪小珍）