直立傾斜試驗在不明原因暈厥中的應用價值研究

羅春陽，晏 勇，蔡 敏

(1.重慶市中山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400013；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 400016)

暈厥(syncope)是指由于腦灌注降低導致的發(fā)作性短暫性意識喪失，伴有姿勢張力喪失而不能維持自主體位，它是常見的一種臨床癥狀，約占急診患者的3％～5％，住院患者的1％[1]。臨床上，神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心血管疾病和代謝性疾病等均可引起暈厥的發(fā)生，反射性暈厥較常見，其中血管迷走性暈厥(vasovagal syncope，VVS)約占急診暈厥患者中的41％～66％，在兒童不明原因的暈厥中約占80％[2-3]，有文獻報道人群中20％～40％一生中曾發(fā)作過1次或多次VVS[4]。由于反復發(fā)作，會很大程度地影響患者的生活質量。直立傾斜試驗(head-up tilt testing，HUT)在近10年來已成為診斷VVS敏感性和特異性較高的一項檢查。本研究對2005～2010年入住重慶市中山醫(yī)院的45例不明原因暈厥的患者進行HUT，并就HUT對暈厥的診斷價值進行探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2005～2010年因不明原因暈厥入住重慶市中山醫(yī)院的45例患者，男15例，女30例；年齡14～52歲，平均(35.5±12.8)歲。按中華心血管病雜志編委會傾斜試驗專題組的建議[5]，所有被檢查者均有2次以上暈厥發(fā)作的病史，而且近期發(fā)作1次，病程時間為1個月至20年。入院后經(jīng)過病史詢問、體格檢查及常規(guī)腦電圖，必要時腦CT或MRI等檢查排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病，通過心電圖、胸片、超聲心動圖等檢查排除器質性心臟疾患，初步診斷為“不明原因暈厥”。對照組為20例經(jīng)體檢未發(fā)現(xiàn)異常的健康者，男7例，女13例；年齡18～45歲，平均(38.6±9.3)歲。

1.2方法 本試驗分為基礎HUT及藥物激發(fā)HUT兩個部分。需征得受試者及家屬同意并簽訂知情同意書后進行。受試者實驗前3 d停用可能影響自主神經(jīng)功能的藥物及飲食，禁食8 h以上并在安靜、昏暗的環(huán)境中進行實驗。

1.2.1基礎HUT 受試者仰臥于帶踏板的電動傾斜床上，連接床旁心電監(jiān)護儀，準備好搶救藥物及搶救設備。休息10 min后進入試驗，試驗前記錄1次血壓和心率。然后傾斜檢查床80°，直到出現(xiàn)陽性反應或完成40 min的傾斜過程。試驗開始后，每5 min測量1次心率、血壓、心電圖，并隨時對生命體征進行監(jiān)測。

1.2.2硝酸甘油藥物激發(fā)HUT 安靜狀態(tài)下，經(jīng)過基礎HUT檢查結果為陰性者，予以舌下含服硝酸甘油0.25 mg，重復上述試驗步驟，同時監(jiān)測心率、血壓、心電圖，持續(xù)至出現(xiàn)陽性結果或實驗時間達到20 min，即予以終止試驗。如果整個檢查過程中均未誘發(fā)出暈厥，或沒有臨床意義的癥狀出現(xiàn)，則判斷為陰性。遇有頭昏、心慌、出汗等癥狀時，隨時測血壓、心率和心電圖變化，一旦發(fā)生暈厥，立即平臥位，密切監(jiān)測，直到心率和血壓恢復到試驗前水平。

1.2.3陽性判斷標準 試驗過程中出現(xiàn)下列標準判斷為陽性[6]：(1)血壓下降，即SBP≤80 mm Hg和(或)DBP≤50 mm Hg或平均動脈壓下降大于或等于25％；(2)出現(xiàn)竇性心動過緩(50次/分)，竇性停搏代以交界性逸搏心律，一過性Ⅱ度以上房室傳導阻滯或長達3 s以上的心臟停搏。有的患者即使血壓未達到此標準，但已經(jīng)出現(xiàn)暈厥或接近暈厥，仍應判斷為陽性[7]。

1.2.4分類 VVS按血流動力學改變可以分為3種類型[6]。(1)血管減壓型暈厥：暈厥伴血壓下降(DBP≤50 mm Hg，或SBP≤79 mm Hg，或平均動脈壓下降25％)；(2)心臟抑制型暈厥：心率明顯下降(≥20％)，或心臟停搏大于或等于2 s者；(3)混合型：暈厥兼有上述兩型之特點。

2 結 果

觀察組45例患者中，HUT陽性42例(93.3％)。其中，在基礎 HUT 40 min內(nèi)有18例陽性(42.9％)；24例(57.1％)在舌下含硝酸甘油0.25 mg后HUT為陽性，硝酸甘油舌下含化出現(xiàn)暈厥的時間為(7.4±3.1)min，17例(70.8％)平臥后血壓、心率即恢復正常，有7例(29.2％)患者在10 min后才恢復。對照組20例中僅1例在舌下含硝酸甘油0.25 mg后15 min出現(xiàn)接近暈厥癥狀，予以計入陽性結果，陽性率為5.0％，與觀察組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。本組VVS患者類型以血管減壓型為主，占69.1％(29/42)；混合型次之，占23.8％(10/42)；心臟抑制型最少，占7.1％(3/42)。

3 討 論

暈厥是由多種原因引起的非單獨的疾病。2004年歐洲心臟病學會(ESC)發(fā)布了暈厥診斷和治療指南[8]，該指南將暈厥的病因分為4種類型：(1)神經(jīng)系統(tǒng)介導的反射性暈厥；(2)心源性暈厥；(3)腦血管疾病引起的暈厥；(4)其他代謝系統(tǒng)疾病性暈厥。有報道在神經(jīng)性、心源性以及代謝性因素所導致的暈厥被排除后，反射性暈厥仍然可占43.5％，VVS可占反射性暈厥的35.0％[9]。即使VVS對生命威脅不大，預后良好[10]，但由于經(jīng)常反復發(fā)作，仍可對患者的生活和心理產(chǎn)生較大的危害，并且可能會在暈厥發(fā)作時導致意外傷害[11]，有研究表明患者如果有超過6次的暈厥發(fā)作史，其生活質量隨發(fā)作次數(shù)的增加而下降[12]，由此可見，及時的診斷與治療VVS，并早期預防其發(fā)作具有重要的臨床意義。

VVS是臨床最常見的一種無器質性心臟病暈厥類型，由于各種刺激導致迷走神經(jīng)興奮引起心率減慢及血管擴張，造成大腦半球及腦干血液供應減少而出現(xiàn)意識的短暫喪失，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性定位體征，意識障礙能自行恢復[13]，以青春期的女性常見，發(fā)病的平均年齡為35歲[10]。大多數(shù)患者在暈厥前有明顯的誘因，如晨起站立、持續(xù)活動或情緒緊張等，以及一些先兆癥狀[14]，主要表現(xiàn)為頭暈、惡心、面色蒼白、視物模糊或黑矒，多汗、胸悶、頭痛、耳鳴、腹痛等，上述癥狀經(jīng)休息后可以消失。

VVS發(fā)病機制至今仍未完全明白，目前認為Bezold-Jarisch反射可能是引起VVS發(fā)生的主要機制。Bezold-Jarisch反射是指患者在長時間站立時，過多的血液淤積在下肢和腹腔中，回心血量減少，自主神經(jīng)功能失調(diào)[15]，心動過速轉變?yōu)樾膭舆^緩，血壓下降，進而腦低灌注導致暈厥發(fā)作[16]。其他因素如神經(jīng)-體液介質、血流動力學異常等也協(xié)同或獨立參與了VVS的發(fā)生，其中公認的是5-羥色胺攝取機制[17]。

目前VVS的相關檢查主要包括：腦電圖、普通心電圖、24 h動態(tài)心電圖(Hoter)、超聲心動圖、HUT等檢查。HUT是通過使受試者被動傾斜，激發(fā)迷走神經(jīng)功能，從而導致暈厥，是目前國內(nèi)外公認的診斷VVS的金標準[14]。包括基礎傾斜試驗和藥物(如硝酸甘油等)激發(fā)試驗，主要適應人群為反復發(fā)生暈厥或者單次發(fā)生暈厥的高?；颊?如駕駛員、飛行員、教師、高空作業(yè)者等)。HUT特異度較高，國外文獻報道可達80％～90％[15]，也有文獻報道高達100％[16],但其敏感度相對較低，約為40％～50％。采用藥物激發(fā)的HUT可以提高其敏感度，因此，也是近幾年國際上普遍研究的熱點。

副交感神經(jīng)和交感神經(jīng)的協(xié)調(diào)平衡狀態(tài)在正常健康者試驗期間變化不大，然而，VVS患者交感神經(jīng)活性增強[15]，后者可能對于VVS的發(fā)作起較大作用。有研究表明異丙腎上腺素可提供外源性兒茶酚胺，促進交感神經(jīng)興奮，導致迷走神經(jīng)過度反應，從而提高HUT的敏感性[17]，但由于異丙腎上腺素能夠引起心絞痛發(fā)作，室性心律失常等不良反應，所以臨床應用受到一定的限制。

張清友等[18]研究了兒童不明原因暈厥，發(fā)現(xiàn)舌下含化硝酸甘油能將HUT的診斷敏感度提高至80％左右，并且無其他較明顯的不良反應。硝酸甘油舌下含化具有吸收快，不良反應少，作用時間短,容易操作等優(yōu)點[19]。本試驗采用基礎HUT加舌下含化硝酸甘油0.25 mg，發(fā)現(xiàn)對VVS具有較高的陽性診斷率，是值得臨床推廣的VVS診斷及鑒別診斷方法。

本試驗表明在不明原因暈厥患者中，VVS占絕大多數(shù)，其中血管減壓型最為多見[20]，故HUT檢查結果對臨床治療具有指導性意義。但由于本實驗樣本量較少，所以診斷結果仍有一定的假陽性率，需要結合臨床進行鑒別。有文獻報道對于有明顯的暈厥原因或者暈厥前有頭暈、恍惚、惡心、面色蒼白等先兆癥狀者，尤其是青春期的女性，經(jīng)詳細的神經(jīng)系統(tǒng)及心臟檢查未發(fā)現(xiàn)異常者，考慮VVS的可能性大，需要給予治療[12]。

HUT由于其特殊的作用機制，雖然一般說來相對安全，但是必須嚴格掌握禁忌證和常見不良反應的防治。對于反應嚴重的患者，特別是心臟抑制性患者仍存在一定的危險性，因此，臨床表現(xiàn)典型的患者應避免做HUT。對于高度懷疑VVS但又不能排除病態(tài)竇房結綜合征、房室傳導阻滯時應先進行電生理檢查。在進行試驗之前須備好急救藥物以及心肺復蘇設備，并進行全程監(jiān)測。

總之，本文認為HUT對VVS的診斷具有重要意義，并且可以對VVS進行初步的分型，指導臨床確定治療方案。

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