小骨窗手術治療中等量高血壓腦出血的心理護理分析

丁其琴，彭文益，晏 怡（.重慶市銅梁縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 402560；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科 40006）

高血壓腦出血是病死率及致殘率較高的一種腦血管疾病，在我國目前發(fā)病呈逐漸上升趨勢，雖然由于神經(jīng)外科微創(chuàng)手術技術的提高，其病死率有所改善，但微創(chuàng)手術畢竟是一種有創(chuàng)的治療方式，勢必會對患者帶來不同程度的心理影響，進而影響患者的近期和遠期療效。近年來，隨著生物－心理－社會醫(yī)學模式被臨床廣泛認同，臨床護理模式也發(fā)生了改變，強調(diào)以患者為中心，通過心理護理緩解患者心理壓力，從而促進疾病的康復［1-3］。作者將心理干預應用于47例高血壓腦出血術后患者的護理，并取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 銅梁縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科自2004～2009年收治高血壓腦出血患者47例。其中男28例，女19例，年齡41～83歲，平均56歲。均經(jīng)CT檢查，出血量40～70 mL，平均53 mL，出血部位均為在基底節(jié)區(qū)，其中8例血腫破入腦室。入院時淺昏迷17例，中度昏迷21例，深昏迷9例；其中腦疝5例。給予開顱小骨窗血腫清除術治療。

1.2 手術方法 在頭皮作直線型骨窗切口，直徑控制在3 cm以內(nèi)，以十字形剪開硬腦膜，血腫以腦針穿刺探查，皮層切口長度保持在2 cm內(nèi)并避開功能區(qū)，血腫清除量要大于總量的60%，盡量用顯微鏡進行手術操作以及縫合硬腦膜，術后根據(jù)具體情況決定血腫腔是否需留置引流。

1.3 分組方法 依據(jù)隨機數(shù)字表將患者分為觀察組（24例）和對照組（23例）。觀察組用心理護理，對照組不用心理護理，兩組其他護理措施相同，比較兩組間康復差異。

1.4 護理方法

1.4.1 對照組 （1）術后顱內(nèi)壓及意識的監(jiān)測：嚴密監(jiān)測顱內(nèi)壓并及時做好記錄，特別是血壓異常增高、瞳孔改變等，應立即向醫(yī)生匯報并作相應處理，同時做好再次手術準備；注意脈搏變化，密切觀察呼吸功能，定期作血氣分析，監(jiān)測血氧飽和度，及時調(diào)整呼吸參數(shù)；通過GCS評分觀察意識有無障礙和意識障礙的程度，并結合瞳孔的觀察判斷術后顱內(nèi)再出血的發(fā)生和發(fā)展。（2）生命體征的監(jiān)測：注意觀察體溫變化；術后常規(guī)給予心電監(jiān)護，對血壓過高者，遵醫(yī)囑給予降壓藥，使血壓控制于140～160／90～100mm Hg；護理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。（3）引流管的護理：防止引流袋過高易逆流引起顱內(nèi)感染或位置過低則負壓過大導致再出血，同時防止引流管打結、扭轉(zhuǎn)、拔掉，注意每天引流量、顏色。（4）呼吸系統(tǒng)的護理：根據(jù)血氧監(jiān)測數(shù)據(jù)給予氧流量1～3 L／min，持續(xù)給氧下，血氧飽和度（SpO2）＜90%者，考慮使用呼吸機輔助呼吸；神志清醒或輕度意識障礙者（無顱內(nèi)高壓癥狀）應鼓勵咳嗽，每2小時定時協(xié)助翻身、拍背，并采用氧氣霧化吸入等方法協(xié)助排痰；對短期內(nèi)不能清醒者應及早行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多黏稠時可在吸痰前注入少量（一般2 mL）氣管滴液可達到稀釋痰液及增濕作用。（5）術后并發(fā)癥的預防護理：防壓瘡護理措施與普通患者基本一致，注意觀察胃管引流液有無咖啡色物或鮮血、大便有無呈柏油樣或血便。

1.4.2 觀察組 在對照組護理措施的基礎上，加用心理護理。心理護理內(nèi)容包括：術后患者神志轉(zhuǎn)清后，易出現(xiàn)性格改變、煩躁易怒等，應穩(wěn)定患者情緒，避免情緒激動引起血壓升高。部分患者出言不遜，護士要耐心地解釋、開導和勸慰。癱瘓患者術后易消沉、抑郁不配合治療，應引導患者積極康復治療，對患者的每一點進步，做充分及時的肯定，不斷給予鼓勵，調(diào)動患者的配合治療的積極性。

1.5 心理狀況評估 應用醫(yī)院焦慮及抑郁量表（HAD）測定兩組患者護理干預前后的心理狀態(tài)。HAD是一種包括14個項目的自評量表。其中焦慮及抑郁各占7項，每項以0級～3級的4級制分別評定焦慮和抑郁，≤7分者為無癥狀，8分～10分為可疑，≥11分者為確診病例。

1.6 預后評估 根據(jù)日常生活能力，參考日常生活能力（ADL）分級法：Ⅰ級為社會生活完全恢復；Ⅱ級為社會生活部分恢復或家庭生活可獨立進行；Ⅲ級為需人幫助才能進行家庭生活，拄拐可行走；Ⅳ級為臥床不起，但意識清楚；Ⅴ級為植物生存狀態(tài)。Ⅰ～Ⅲ級為恢復良好［4］。

1.7 統(tǒng)計學處理 用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，定量資料以表示，組間比較用t檢驗；率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 心理狀況比較 經(jīng)護理干預后，兩組焦慮、抑郁評分均下降，但與干預前比較，觀察組差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同時對兩組干預后的評分進行比較，無論是焦慮評分還是抑郁評分，觀察組均要低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明觀察組在實施心理護理干預后，患者焦慮、抑郁情緒得到明顯改善。見表1。

表1 兩組患者干預前后焦慮抑郁評分比較（，分）

表1 兩組患者干預前后焦慮抑郁評分比較（，分）

注：與干預前比較，a P＜0.05；與對照組比較，b P＜0.05

焦慮評分 抑郁評分組別 n干預前 干預后觀察組 24 11.9±4.5 6.8±3.9ab 10.5±4.5 6.5±3.4干預前 干預后ab對照組23 11.3±4.2 10.8±3.6 10.2±4.3 9.3±3.9

2.2 預后比較 兩組比較觀察組患者預后要明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預后比較（n）

3 討 論

小骨窗開顱術能使患者術后清醒時間明顯縮短，促進血腫完全吸收和神經(jīng)功能恢復，從而使病死率降低；但由于腦出血患者具有較長的病程，需要長期治療，而且并發(fā)癥多，患病以后嚴重影響工作和學習，不但增加了家庭的經(jīng)濟負擔，也使患者背負沉重的思想壓力，進而對患者的心理產(chǎn)生負面影響［5-6］。而這些負性心理作用又會影響到疾病的治療和康復，甚至會成為某些并發(fā)癥的誘因。因此對高血壓腦出血患者不僅需要有效的手術治療，更需要在術后對患者進行有效的心理護理。

從生物－心理－社會醫(yī)學模式的角度來看，疾病本身不僅僅是單純生理上的器官系統(tǒng)病損，更有心理、社會關系、經(jīng)濟因素多因素參與的一種綜合損害。高血壓腦出血患者術后致殘率本來就較高，術后偏癱失語的發(fā)生率極高，隨之而來的心理疾患發(fā)生率亦高于其他疾病患者。本組數(shù)據(jù)亦顯示，大部分高血壓腦出血患者存在有不同程度的焦慮、抑郁情緒，因此，心理護理對這一類患者的康復尤為重要。

在護理過程中，作者針對患者的這些特點采取有針對性的心理護理干預。治療早期，根據(jù)患者對疾病本身的恐懼和擔憂，護理的重點是穩(wěn)定情緒，消除恐懼心理，化解其對腦和神經(jīng)疾病手術的無謂擔憂。治療中晚期，針對患者對癱瘓和其他神經(jīng)損害癥狀恢復的擔憂，建立患者努力康復的信心，鼓勵其重返社會、家庭和工作崗位的信心。同時，對神經(jīng)損害較重，康復困難的患者，在心理護理方面更應慎重，一方面加強鼓勵，一方面適當開導，讓其樹立面對疾病現(xiàn)實的正確心態(tài)，而不要一味悲觀絕望。讓患者理解，高血壓腦出血本身就是一種病死率和致殘率極高的重癥，能夠在出血打擊下生存下來，本身就是一種面對疾病的幸運和勝利，從而使患者在心理上能接受遺留的部分功能障礙，不至于陷入抑郁狀態(tài)而影響治療和康復。

總之，無論是穩(wěn)定患者情緒、對患者耐心開導以及指導患者進行康復治療等，都貫穿著心理護理的指導思想；因為心理護理在某種意義上比藥物治療更加重要，其有助于減輕患者的不良情緒，保證治療的順利進行，減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。本組資料顯示，在實施心理護理后，不但患者心理疾病和心理問題的發(fā)生率明顯降低，而且更重要的是，進行了有效心理護理的觀察組患者其預后明顯好于未進行心理護理的對照組，充分說明強調(diào)心理護理的重要性和實效性，應該在臨床上大力推行。

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