淺談醫(yī)院病案信息管理

谷云云

（黑龍江省伊春市烏伊嶺職工醫(yī)院，黑龍江 伊春 153000）

隨著醫(yī)院管理的迅猛發(fā)展，對病案管理工作重要性的認識已經(jīng)提升到了新的高度，對病案管理人員的素質(zhì)要求也相應提高。由此可見,搞好病案管理是醫(yī)院管理工作的重要一環(huán)。

1 充分認識病案信息管理的作用

病案信息是醫(yī)院檔案信息的重要組成部分，是現(xiàn)代醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)的工作基礎。隨著國家《醫(yī)療事故處理條例》的頒布，病案工作以引起各級各類醫(yī)院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向?qū)W術型、經(jīng)營型、社會服務型轉(zhuǎn)變。

1.1 病歷檔案是醫(yī)院管理的信息庫。病歷檔案是記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，同時它也記錄著醫(yī)院的發(fā)展過程;記錄著臨床醫(yī)學是隨著先進的醫(yī)學科學技術的發(fā)展，不斷解決臨床醫(yī)學中的各種疑難病癥;又記載著新出現(xiàn)的各種疾病，手術操作情況等;使真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現(xiàn)狀，檢查和監(jiān)督全院工作，同時，也是醫(yī)院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫(yī)師考核的重要依據(jù)，也是醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務統(tǒng)計的主要原始資料之一。

1.2 病案檔案是醫(yī)院臨床教研工作的活教材。一份內(nèi)容完整的病歷檔案，是醫(yī)生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據(jù)，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。因為病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行正確診斷和治療效果的全部總結。所以病案除了用作病案的診斷治療參考，教學示范科研的依據(jù)外，大部分用作醫(yī)學論文撰寫的參考資料。尤其是病案信息的完整性和準確性為醫(yī)務人員撰寫文章提供了大量的科學數(shù)據(jù)。從而使論文數(shù)據(jù)的可靠性大大提高。

1.3 病案檔案是醫(yī)療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調(diào)查的重要法律依據(jù)。病案檔案可以為醫(yī)療保險提供真實的信息。是保險理賠的可靠依據(jù)。在解決醫(yī)療糾紛方面。它可以實現(xiàn)全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫(yī)生和醫(yī)院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據(jù)病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2 強化病案的管理力度

2.1 增強法律意識

2002年9月1日起施行的《醫(yī)療事故處理條例》中的若干規(guī)定，明確了病案是醫(yī)院進行民事訴訟活動中最重要的證據(jù)之 。提高醫(yī)護人員對病案管理的法律意識，隨著醫(yī)療體制的改革及醫(yī)療保險的實施，特別是《醫(yī)療事故處理條例》的出臺，病案中記錄的原始信息，如患者的既往史、現(xiàn)病史、診斷、各種檢查報告單，用藥情況等等，這些內(nèi)容都將成為保險公司核保，理賠，公、檢、法判明法律，傷殘鑒定、事故、肇事、醫(yī)療糾紛及計劃生育等方面的原始證明，提高病案管理工作的質(zhì)量，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標準化、適應法律法規(guī)的要求，避免醫(yī)療糾紛，開發(fā)利用信息資源，積極醫(yī)院臨床醫(yī)療、教學、科研服務，是擺在醫(yī)院管理者、信息科研人員、醫(yī)護人員面前應該重視的問題之一。現(xiàn)代的病案是一種重要的舉證依據(jù)，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規(guī)范記錄，在作為醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據(jù)材料被法院所采用。所以，要加強法律法規(guī)的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫(yī)療差錯與醫(yī)療事故的警覺性和責任感。

2.2 加強病案管理

病歷資料浩繁復雜，既有一般的診治記錄、檢驗報告，也有手術治療過程中的記錄，病案資料能不能及時的收集、整理、歸檔，直接影響病案管理的正常運行，所以檔案管理人員要采取主動的方法，采取多種形式收集病歷檔案，確保病歷檔案的完整性；要認真鑒定整理檔案資料，區(qū)分不同情況，編排案卷，做到分類清楚，組卷合理，條目規(guī)范，確保檔案資料的真實性和準確性；加強病案信息環(huán)節(jié)質(zhì)量管理，病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣，直接影響病案信息質(zhì)量和信息的利用效果，要進一步發(fā)揮職能作用，加大經(jīng)常性的檢查力度，提高病歷書寫質(zhì)量，確保病歷書寫規(guī)范、完整、準確，以便病案信息的有效利用。要建立檔案利用管理制度，包括登記制度、閱覽制度、外借制度等，應根據(jù)不同的借閱利用對象，實行不同的利用制度。建立完善的病案管理人員工作職責，用制度規(guī)范行為，加強病案管理，防范醫(yī)療風險，確保病案管理工作的正常運行。

2.3 強化病案管理者的培訓，提高病案管理人員的業(yè)務素質(zhì)

隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展和醫(yī)院管理工作的進一步完善，作為病案的管理者，人員的素質(zhì)高低直接影響著病案管理工作的提高和發(fā)展，為了能使我國病案管理有質(zhì)的飛躍，就必須大力發(fā)展病案管理者的正規(guī)教育及繼續(xù)教育。要積極參加病案管理學習班，不斷接受在職教育增長新知識，提高業(yè)務素質(zhì)和自身修養(yǎng)，開展疑難病歷編碼的討論，不斷提高病案管理水平。要采取多種形式，不斷提高病案管理人員的綜合素質(zhì)，才能使病案科學化合規(guī)范化。病案管理人員只有與時俱進，不斷完善自己，才能更好的為社會服務，體現(xiàn)其不可替代的價值。衛(wèi)生行政部門及各級醫(yī)療單位充分重視病案管理，完善醫(yī)院管理制度。給從業(yè)人員更好的工作環(huán)境和發(fā)展空間。充分調(diào)動病案管理者的積極性，才能更好地為臨床科研工作服務。

2.4 更新管理人員的知識是提高病案管理質(zhì)量的關鍵

病案管理是一門涉及學科的邊緣學科，而不是簡單的保管、裝訂，它必須采取一系列的科學方法對病案的各種醫(yī)療信息資料進行處理，如收集、整理、質(zhì)控、分類、登記，進行ICD編碼、索引、輸入、歸檔，編制病案索引，可使病案的利用更加方便，索引是以各方面檢出的目的不同而異。病案索引最低限度要有《姓名索引》、《疾病索引》、《手術索引》。為了方便利用病案者在短時間內(nèi)檢索病案，只有從各個角度編制多種索引，才能更好地發(fā)揮病案的作用，避免使病案成為一堆廢紙。才能保證滿足醫(yī)療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫(yī)學基礎知識、國際疾病分類編碼知識和檔案管理知識，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，病案管理人員必須通過各種形式培訓等途徑，不斷提高本專業(yè)管理水平和工作能力，只有這樣才能更好地做好本職工作。

3 加強病案借閱制度管理

首先要建立一套完整的病案借閱制度。對于院外人員，由醫(yī)教科負責受理復印或復制病歷資料的申請。醫(yī)教科核準、申請人按照要求提供有關證明材料，簽字后由病案室人員核對，登記后予以辦理。復印或者復制病案資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)教科加蓋公章。對于院內(nèi)醫(yī)務人員，病案室要嚴格管理出院病歷，采取各種措施杜絕任何人涂改、偽造、隱藏、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。因教學、科研需要查閱病歷的，需經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后方可查閱、閱后應立即歸還，不得泄露患者隱私。本院醫(yī)師借閱病案，經(jīng)醫(yī)教科同意簽字后，要辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還。對借用的病案，應妥善保管和愛護，不得更改病案上的所有內(nèi)容，否則，應給予行政處理或負法律責任。強調(diào)本院工作人員不得為院外人員代借病案。實習、進修醫(yī)生不得借閱病歷以免病歷流失，造成不必要的麻煩。