基于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

張博

摘 要：以北京和天津兩地為例，通過對北京和天津兩個地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的現(xiàn)存模式及各自發(fā)展的介紹，對京津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)的比較和分析?？偨Y了京津兩地醫(yī)療保險實施過程中的經驗和問題，提出了基本醫(yī)療保險的建議。

關鍵詞：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；北京；天津

在醫(yī)療保險領域，我國從上世紀90年代開始全面推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。本文以北京和天津兩地為例，通過對北京和天津兩個地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的現(xiàn)存模式及各自發(fā)展的介紹，對京津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的現(xiàn)狀進行了系統(tǒng)的比較和分析。

一、北京和天津地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險現(xiàn)狀

（一）覆蓋群體

在覆蓋人群上，北京和天津兩地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本都囊括了北京市和天津市的所有用人單位，其中包括所有的機關企事業(yè)單位、民辦企業(yè)的全體在職職工和退休人員。

（二）參保人數(shù)

在參保人數(shù)上，2013年北京參保人數(shù)為1514.9萬人，天津為1001.5萬人。

北京和天津的參保人員數(shù)量一直呈增長趨勢，在增長速度上，北京更快。從2010年的1207.3萬人增長到2013年的1514.9萬人，增幅達到25.5%。天津穩(wěn)步增長。

（三）籌資機制與標準

在籌資機制上，北京和天津兩地也大體上一致，即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的費用由職工和用人單位共同繳納；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金也實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結合的方式。

在籌資標準上，因為北京和天津兩地的居民生活水準有差別，經濟社會發(fā)展水準也有許多的差異性。

2013年北京市城鎮(zhèn)職工月人均工資收入為7750.5元，醫(yī)療保險月籌資水平為933.06元；同年天津市城鎮(zhèn)職工月人均工資收入為5647.75元，醫(yī)療保險月籌資水平為677.73元?；I資標準上，北京高于天津。

（四）支付

京津兩地針對不同級別醫(yī)院門診起付線上沒有差別。北京、天津兩地的封頂線對于在職職工和退休人員都是完全相同的。北京和天津都分別針對不同醫(yī)院級別設置了相應梯度的報銷比例。

二、北京和天津兩地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在的問題

縱觀北京天津兩地醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀和經歷：覆蓋的方面比較廣、對制度的建設比較健全、發(fā)展的速度比較快。以上這些努力對維護社會的穩(wěn)定與和諧，避免動蕩和不安的局面起到了非常積極正面的作用。但是現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度在緩慢艱難的發(fā)展過程中出現(xiàn)了很多不容忽視的問題。通過對北京和天津兩地進行的比較研究及數(shù)據(jù)分析，總結問題如下：

（一）患者就診擇醫(yī)選擇單一

針對不同級別醫(yī)院，醫(yī)保基金的起付線制定的完全相同，即會促使城鎮(zhèn)職工在患病初始時間就診時首選級別最高的三級醫(yī)院，進而使得三級醫(yī)院經常面臨超出負荷的就醫(yī)局面以及一級、二級醫(yī)院門可羅雀的窘境。比起全國其他地區(qū)，北京和天津兩地醫(yī)療資源十分豐富集中，但就醫(yī)患者自主選擇呈現(xiàn)不合理狀態(tài)。在醫(yī)療保險改革實施以來，三級醫(yī)院患者就診數(shù)量大幅增加，一、二級醫(yī)院就診數(shù)量則大相徑庭，就醫(yī)患者在各級醫(yī)院就診次數(shù)的差異導致了目前國內醫(yī)療衛(wèi)生資源的巨大浪費。

（二）醫(yī)保基金的累積結余率過高

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金在結余率如果維持在較高水平，充分說明醫(yī)?；鸬倪\用完全不充分合理。2013年北京數(shù)據(jù)為32.81%，天津為46.47%，全國為110.53%。

根據(jù)有關數(shù)據(jù)的顯示，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金歷年累積結余率在[15，35]算是一個比較合理的區(qū)間，按此標準北京和天津兩地數(shù)據(jù)均低于全國平均水平，但是北京在合理水平之間，天津仍高于合理化水平。

（三）北京地區(qū)醫(yī)療保險起付線設置過高

北京城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險起付線設置維持在較高水平，這在一定程度上忽視了低收入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參與者自身的經濟承受能力。前章圖表中已經可以看出北京的城鎮(zhèn)在職職工在門診就醫(yī)時的醫(yī)?；鹌鸶毒€為1800元，相比之下天津市的僅為800元；退休職工就醫(yī)的起付線在北京市為1300元，而天津市與在職員工一樣為800元。與此同時，2014年北京市最低工資標準為1560元，2014年天津市最低工資標準為1680元。兩相對比，可見起付線的設置不算合理。

（四）天津地區(qū)參保率的增長過程緩慢

天津市近年來參保率的增長幅度比較的平緩。2013年天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保人數(shù)與2012年相比，其增加幅度僅僅為2.9%。參保率的水平較低，則給醫(yī)療保險基金的支付能力帶來很大隱患。

三、北京和天津城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的建議

（一）健全醫(yī)療保險制度的設計

起付線、封頂線、報銷比例的合理設置可以最大限度地合理利用醫(yī)療資源。

北京地區(qū)起付線的設計有些過高，可以給予充分考慮其設置的合理性，適當降低北京地區(qū)的起付線標準，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險的互助作用。

天津地區(qū)封頂線5500的規(guī)定相較于目前不斷提高的醫(yī)療費用，顯得有些杯水車薪。適當提高封頂線，使得遭遇大病的家庭不致因病致貧，對于維護社會的穩(wěn)定和諧都起到了至關重要的作用。

（二）降低醫(yī)療保險基金的結余率

解決醫(yī)療保險基金結余率過高的問題，可以借鑒學習亞洲國家新加坡的儲蓄型醫(yī)療保險模式，節(jié)約成本是其中心思想，盡力避免資源的浪費，最大限度地利用好醫(yī)療保險基金。

（三）適當引入與商業(yè)保險公司的合作

引入商業(yè)保險公司并與之適當合作，借助商業(yè)保險公司優(yōu)秀的技術人才、巨大的網(wǎng)絡渠道優(yōu)勢、豐富的運營管理經驗，實現(xiàn)政府機構與商業(yè)保險公司的互助互補，提高了整個基本醫(yī)療保障體系的運行效率，實現(xiàn)了多方共贏。（作者單位：北京工商大學）

參考文獻：

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