食管胃靜脈曲張出血的治療進(jìn)展

盧向東(綜述)，張志廣(審校)

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科，天津300211)

食管胃靜脈曲張出血(esophagogastric variceal bleeding，EGVB)是指各種原因引起的門(mén)靜脈高壓，導(dǎo)致食管和或胃壁靜脈曲張。在壓力升高或靜脈壁發(fā)生損傷時(shí)曲張靜脈發(fā)生破裂出血是失代償期肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥，常常危及患者生命，病死率約為20%，再出血率高達(dá)50%～80%［1］。因此，EBVB的防治一直是臨床關(guān)注的課題，其治療包括食管胃靜脈曲張首次出血的一級(jí)預(yù)防、急性出血的治療以及防止再出血的二級(jí)預(yù)防，現(xiàn)就其治療進(jìn)展予以綜述。

1 EGVB的一級(jí)預(yù)防

1.1 病因治療 引起肝硬化的常見(jiàn)病因包括病毒性肝炎、酒精性及藥物性肝病等，應(yīng)重視對(duì)其病因的治療。肝炎病毒是我國(guó)肝硬化的主要病原，抗病毒治療可減輕肝纖維化，降低門(mén)靜脈壓力，可以預(yù)防食管胃靜脈曲張的發(fā)生，減少EGVB。另外，需重視的是酒精性肝病的干預(yù)，我國(guó)由酒精所致肝硬化的人數(shù)越來(lái)越多，逐漸成為嚴(yán)重的醫(yī)療及社會(huì)問(wèn)題，必須及早干預(yù)，以阻止肝硬化的進(jìn)展、延緩門(mén)靜脈高壓等并發(fā)癥的出現(xiàn)［2］。

1.2 門(mén)靜脈脈高壓的干預(yù)治療門(mén)靜脈高壓的干預(yù)治療包括使用藥物(β受體阻滯劑)及內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)(endoscopic variceal ligation，EVL)。

1.2.1 β受體阻滯劑治療EGVB 不伴有靜脈曲張的肝硬化患者EGVB患者不建議使用β受體阻滯劑，因?yàn)棣率荏w阻滯劑并不能預(yù)防食管胃靜脈曲張的發(fā)生，同時(shí)還可能帶來(lái)一些相關(guān)的不良反應(yīng)［3］。

出血風(fēng)險(xiǎn)較低的輕、中度靜脈曲張患者服用非選擇性β受體阻滯劑可以延緩曲張靜脈的生長(zhǎng)，預(yù)防出血的發(fā)生［4］。但是，有關(guān)這些患者是否治療以及治療所獲得的長(zhǎng)期益處的文獻(xiàn)報(bào)道較少。因此，這些患者如果使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血應(yīng)該定期隨訪，評(píng)估藥物治療帶來(lái)的益處與風(fēng)險(xiǎn)。

出血風(fēng)險(xiǎn)較大輕度靜脈曲張的肝硬化患者EGVB建議使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防首次出血［1］。

1.2.2 EVL與非選擇性β受體阻滯治療EGVB的比較 中、重度的靜脈曲張患者EGVB選擇哪種治療預(yù)防首次出血，不同文獻(xiàn)報(bào)道并不一致。既可以使用非選擇性β受體阻滯劑亦可以選擇EVL。一些高質(zhì)量、隨機(jī)、對(duì)照的 Meta 分析顯示［5，6］，兩種預(yù)防出血治療方法的療效、安全性基本相同，患者生存率沒(méi)有差異。非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血的優(yōu)勢(shì)在于治療的無(wú)創(chuàng)性、費(fèi)用低，不需要專(zhuān)門(mén)的內(nèi)鏡醫(yī)師，由于降低了門(mén)靜脈壓力，與之相關(guān)的并發(fā)癥(如門(mén)脈高壓性胃病出血、腹水、自發(fā)性腹膜炎)會(huì)相應(yīng)減少。但使用這些藥物亦有缺點(diǎn)，例如，非選擇性β受體阻滯劑治療存在的禁忌證，包括支氣管哮喘、竇性心動(dòng)過(guò)緩、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴(lài)性糖尿病、肝功能Child-Pugh C級(jí)、急性出血等。服藥期間可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩以及呼吸困難等。另外，由于服藥后不能耐受導(dǎo)致15%～20%的患者治療終止或治療失敗。EVL治療的優(yōu)點(diǎn)在于內(nèi)鏡檢查時(shí)就可以進(jìn)行治療，不良反應(yīng)的發(fā)生率低。缺點(diǎn)在于這項(xiàng)技術(shù)需要專(zhuān)門(mén)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作，同時(shí)存在與之相關(guān)的術(shù)后潰瘍導(dǎo)致的致命性大出血的潛在危險(xiǎn)。對(duì)于存在藥物治療禁忌證或治療期間出現(xiàn)不良反應(yīng)導(dǎo)致不能耐受以及部分治療無(wú)反應(yīng)的患者(基礎(chǔ)肝靜脈壓力差降低＜20%，或者未下降到≤12 mm Hg)，EVL可能是一種有效的替代方法，亦可以對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行新一類(lèi)藥物治療或者聯(lián)合其他藥物的治療［7］。

最近的一篇Meta分析比較了預(yù)防中重度食管靜脈曲張首次出血方面的EVL和β受體阻滯劑兩種治療方法［8］，結(jié)果顯示EVL在預(yù)防首次出血方面更有效，不良反應(yīng)更少，費(fèi)-效比優(yōu)于β受體阻滯劑治療。Lo等［9］在靜脈曲張出血的一級(jí)預(yù)防方面比較了EVL聯(lián)合納多洛爾與單獨(dú)使用納多洛爾治療，結(jié)果顯示聯(lián)合治療的不良反應(yīng)多于單獨(dú)藥物治療，而有效性方面并不優(yōu)于單獨(dú)使用藥物治療［10］。

2 食管胃底靜脈曲張急性出血的治療

2.1 支持與復(fù)蘇治療 支持與復(fù)蘇治療包括:①呼吸道管理及靜脈通路建立。②輸血以使血紅蛋白達(dá)8 g/L，血細(xì)胞比容達(dá)25%～30%，不可過(guò)度以免誘發(fā)出血。③對(duì)有呼吸道窒息的可能者，尤其是意識(shí)障礙者應(yīng)及早行氣管插管。④及時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防繼發(fā)感染［11］。

2.2 控制急性出血

2.2.1 藥物治療 血管活性藥物的止血療效良好，不良反應(yīng)少，現(xiàn)在一般首先應(yīng)用藥物止血。生長(zhǎng)抑素衍生物奧曲肽的半衰期約為40 min，可作靜脈滴注及肌內(nèi)注射。眾多臨床研究及共識(shí)意見(jiàn)認(rèn)為，奧曲肽為控制EGVB的有效藥物，且應(yīng)用方便。奧曲肽能選擇性降低門(mén)靜脈、食管和(或)胃曲張靜脈內(nèi)血流量，抑制消化液分泌，減少胃腸蠕動(dòng)及防止胃食管反流，對(duì)門(mén)靜脈高壓癥相關(guān)的EGVB以及消化性潰瘍、胃腸黏膜糜爛出血等均有治療作用。另一重要藥物為特利加壓素，又名三氨基乙酰賴(lài)氨酸加壓素，是血管加壓素的人工合成衍生物。對(duì)部分生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物奧曲肽不能控制的EGVB可獲成功止血，但其可導(dǎo)致缺血相關(guān)的并發(fā)癥，故冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能不全、心律失常、高血壓等患者視為禁忌。前述血管活性藥物控制EGVB療效不理想或仍有明顯嘔血或黑便時(shí)，加倍劑量十四肽生長(zhǎng)抑素聯(lián)用沖擊治療的方法可以奏效［12］。

2.2.2 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療包括EVL、內(nèi)鏡下硬化劑注射治療和組織粘合劑注射治療。EVL治療的原理是使用橡皮圈將曲張靜脈表面黏膜及部分靜脈壁結(jié)扎致使局部缺血性炎癥，結(jié)扎部壞死脫落，曲張靜脈血栓形成、閉塞消退而止血，主要適合于重度和中度以上食管靜脈曲張患者［13］。急診EVL治療前內(nèi)鏡檢查如果發(fā)現(xiàn)曲張靜脈噴血、血栓頭或破口，這時(shí)要將結(jié)扎頭對(duì)準(zhǔn)破口或血栓頭，把握好時(shí)機(jī)準(zhǔn)確套扎，在確認(rèn)出血停止后，再?gòu)馁S門(mén)附近自下向上分點(diǎn)螺旋式套扎［13］，如果內(nèi)鏡檢查過(guò)程視野不清，很難判斷出血具體部位，未能發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，可以在胃鏡達(dá)賁門(mén)后，在賁門(mén)前方12、3、6、9點(diǎn)行結(jié)扎術(shù)，此 4點(diǎn)結(jié)扎后一般出血停止，再?zèng)_洗視野變清晰，可繼續(xù)尋找出血處，在出血點(diǎn)上下套扎［14］。胃靜脈曲張的套扎治療目前病例數(shù)尚少，經(jīng)驗(yàn)不足，而且結(jié)論并不一致，其安全性和有效性有待進(jìn)一步研究，尚不主張推廣。

我國(guó)應(yīng)用的硬化劑包括魚(yú)肝油酸鈉、乙醇、乙氧硬化醇等，而最近研制的硬化劑聚桂醇注射液，化學(xué)名為聚氧乙烯聚桂醇，能有效地控制食管靜脈曲張出血，消退曲張靜脈［15］。聚桂醇的治療方法:采用環(huán)繞出血點(diǎn)+出血點(diǎn)處直接注射進(jìn)行硬化止血，一個(gè)出血點(diǎn)局部聚桂醇注射液的用量約為10 mL即可止血，最大量不宜超過(guò)15 mL。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療主要用于食管靜脈曲張出血的治療，胃靜脈曲張硬化劑治療用量比食管靜脈曲張用量大，急癥止血率低、再出血率高，療效遠(yuǎn)不如食管靜脈曲張。目前，隨著組織粘合劑注射的開(kāi)展胃靜脈曲張的硬化劑治療已基本被取代［16］。內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療是胃靜脈曲張出血的一線(xiàn)治療方案［10］。醫(yī)用組織粘合劑包括氰基丙烯酸鹽、氰基丙烯酸酯、纖維蛋白膠等。治療方法:目前推薦使用“三明治”夾心注射法，即將注射針內(nèi)預(yù)留無(wú)陰離子的油性物質(zhì)(常用碘油)，中間推注組織膠，隨后推注稍多于針腔容量的油性物質(zhì)，其中組織膠可用原液或不同濃度的稀釋液。組織粘合劑注射量根據(jù)靜脈的大小經(jīng)驗(yàn)性用量，并沒(méi)有做到根據(jù)患者及病變的不同給予個(gè)性化的劑量［17］。治療方法:對(duì)于Sarin分型為胃食管靜脈曲張1型胃靜脈曲張者只需在起始靜脈內(nèi)單點(diǎn)注射0.5～1 mL組織粘合劑既能達(dá)到栓塞胃底靜脈曲張的目的［18］。對(duì)于Sarin分型為孤立性為靜脈曲張患者采用粘合劑聯(lián)合硬化劑治療［19］，即胃曲張靜脈內(nèi)先注入硬化劑對(duì)曲張靜脈產(chǎn)生局部炎癥、纖維化乃至完全固化作用，隨后注入的粘合劑快速形成固體聚合物，有效封堵瘤體及注射針孔，可避免和減少即時(shí)注射針出血的概率。食管胃底同時(shí)存在靜脈曲張的患者可以采用內(nèi)鏡下組織粘合劑聯(lián)合EVL的治療方法，一般先行胃底靜脈栓塞后行EVL，療效肯定、再出血率低、設(shè)備簡(jiǎn)單、可重復(fù)性強(qiáng)［20，21］。

2.2.3 介入治療 EGVB患者出現(xiàn)內(nèi)鏡下治療后復(fù)發(fā)出血、危急情況下無(wú)法實(shí)施內(nèi)鏡治療、不能耐受內(nèi)鏡治療和部分合并頑固性腹水的的情況時(shí)采用經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝曲張靜脈栓塞術(shù)可能獲得較滿(mǎn)意的效果［22］。

Garcia-Tsao等［23］認(rèn)為EGVB患者入院時(shí)在使用藥物治療降低門(mén)靜脈壓力的基礎(chǔ)上，對(duì)于食管靜脈曲張破裂出血的患者進(jìn)行內(nèi)鏡套扎或硬化治療，胃底靜脈曲張出血的患者進(jìn)行組織膠注射治療作為標(biāo)準(zhǔn)的治療措施，標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的10%～20%的EGBB患者可以采用頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈支架分流術(shù)治療，該方法被認(rèn)為是一種補(bǔ)救治療措施，在再出血方面優(yōu)于內(nèi)鏡治療。單次內(nèi)鏡止血失敗后可選擇三腔兩囊管壓迫止血或再次內(nèi)鏡治療［10］。

3 EGVB的二級(jí)預(yù)防

由于EGVB再出血率較高，在患者出院前應(yīng)該接受進(jìn)一步治療以減少再出血。一些研究比較了內(nèi)鏡(套扎或硬化)聯(lián)合藥物與單獨(dú)內(nèi)鏡治療或單獨(dú)藥物治療［24，25］，結(jié)果顯示聯(lián)合治療再出血率明顯低于單獨(dú)治療，盡管病死率沒(méi)有明顯差異，聯(lián)合治療仍然是二級(jí)預(yù)防的首選措施，應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)手術(shù)治療EGVB的必要性和風(fēng)險(xiǎn)性。結(jié)合我國(guó)具體情況，對(duì)Child A級(jí)者可考慮施行門(mén)體分流手術(shù)，也可考慮施行選擇性分流手術(shù);對(duì)Child B級(jí)者，分流手術(shù)應(yīng)慎重;對(duì)Child C級(jí)者，禁忌行分流手術(shù)。Child A/B級(jí)者也可考慮斷流手術(shù)，Child C級(jí)者不推薦斷流手術(shù)治療［11］。肝硬化門(mén)靜脈高壓癥患者一旦發(fā)生曲張靜脈破裂出血即有肝移植的適應(yīng)證，其中肝功能失代償明顯者，尤其是Child C級(jí)者應(yīng)盡早評(píng)價(jià)肝移植的可能性。

4 小結(jié)

目前EGVB治療方法不斷改進(jìn)，新的治療手段不斷涌現(xiàn)，非選擇性β阻斷劑對(duì)有中、重度靜脈曲張的患者在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面得到肯定。EVL在預(yù)防首次靜脈曲張出血方面已成為非選擇性β阻斷劑的一個(gè)替代方法，藥物聯(lián)合內(nèi)鏡治療作為控制EGVB的標(biāo)準(zhǔn)治療，組織粘合劑注射治療作為胃靜脈曲張出血的首選方法，介入治療作為內(nèi)鏡治療失敗補(bǔ)救治療。如何合理地選擇治療方法以期達(dá)到最佳療效是未來(lái)臨床的研究課題。

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