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    腰椎術(shù)后腦脊液漏的治療

    2011-12-10 07:57:04徐亞青劉仕杰
    醫(yī)學(xué)綜述 2011年3期
    關(guān)鍵詞:脊膜腦脊液頭痛

    徐亞青,劉仕杰

    (唐山市人民醫(yī)院骨科,河北唐山063000)

    腦脊液漏是腰椎外科中較為常見的并發(fā)癥之一,文獻(xiàn)報(bào)道腰椎手術(shù)后腦脊液漏的 發(fā) 生 率 為 2.31% ~9.37%[1]。如果處理不當(dāng),則會(huì)引起低顱壓性頭痛、硬脊膜假性囊腫、切口愈合障礙,嚴(yán)重者可致感染,發(fā)生蛛網(wǎng)膜炎或腦膜炎,甚至腦膿腫。我院 2005年 1月至2010年5月共施行腰椎手術(shù)708例,并發(fā)腦脊液漏17例,發(fā)生率為2.40%。經(jīng)過(guò)合理治療,取得了較好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 腰椎術(shù)后并發(fā)腦脊液漏17例患者中男11例,女6例;年齡28~68歲,平均48.2歲。其中腰椎前路手術(shù)者3例,后路14例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷者10例,采用直接硬脊膜縫合(6例),使用筋膜脂肪片修補(bǔ)硬脊膜(4例);其余7例術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)硬脊膜損傷。手術(shù)結(jié)束時(shí)均常規(guī)放置術(shù)區(qū)引流管。

    1.2 治療方法 手術(shù)切口持續(xù)引流組(A組)共7例,均為引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)6例,腰椎前路手術(shù) 1例。術(shù)后第 2天引流量>150 mL,術(shù)后第3天引流量>100 mL,且引出液為稀薄血性液體即懷疑腦脊液漏。立即改負(fù)壓引流為低位平壓引流,24 h內(nèi)引流量<50 mL時(shí)停止引流,引流時(shí)間可持續(xù)到7~10 d。并靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持,保持水電解質(zhì)平衡,有利于硬脊膜的修復(fù)。切口加壓包扎縫合(B組)10例,均在引流液中發(fā)現(xiàn)腦脊液。其中腰椎后路手術(shù)8例,腰椎前路手術(shù)2例。一旦確診腦脊液漏,應(yīng)絕對(duì)臥床,及時(shí)抬高床尾20~30 cm,取頭低腳高位,拔除引流管后切口用針線縫合或蝶形膠布牽拉,厚棉墊覆蓋,腹帶加壓包扎,再用沙袋局部壓迫。腦脊液漏停止后繼續(xù)保持治療體位48 h后恢復(fù)正常體位。同時(shí)切口配合物理治療,用紅外線促進(jìn)切口局部干燥,以利愈合。

    2 結(jié)果

    A組:腦脊液漏消失時(shí)間和引流時(shí)間平均6.8 d(5~8 d),均無(wú)腦脊液從切口流出,無(wú)需追加其他治療,未出現(xiàn)逆行性感染。拔管后對(duì)切口引流管內(nèi)壁殘留物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。術(shù)后12 d切口均拆線,無(wú)假性硬脊膜囊腫出現(xiàn)。2例出現(xiàn)持續(xù)性低顱壓性頭痛加重,予以靜脈營(yíng)養(yǎng)支持,保持水電解質(zhì)平衡治療后癥狀消失。B組:術(shù)后平均2.5 d(1~4 d)腦脊液漏消失,均無(wú)腦脊液從切口流出,無(wú)任何追加治療,未出現(xiàn)感染及低顱壓性頭痛加重。

    3 討論

    腰椎手術(shù)有以下條件之一即可確診為腦脊液漏:①脊柱手術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐,與姿勢(shì)有關(guān),手術(shù)切口部位有淡紅色血性液或清亮液體滲出;②術(shù)后創(chuàng)面引流管持續(xù)引流出大量淡紅色血性液體或清亮液體;③切口周圍皮下逐漸形成囊性包塊,抽吸出洗肉水樣或清亮液體。腰椎手術(shù)后腦脊液漏的主要原因是術(shù)中硬脊膜損傷。硬脊膜損傷主要為醫(yī)源性損傷,包括手術(shù)中松解粘連時(shí)撕裂,手術(shù)過(guò)程中視野不清、操作不當(dāng)時(shí)誤傷,手術(shù)需要切開硬脊膜。其次,脊柱爆裂性骨折時(shí)碎骨塊刺破硬脊膜或脫位時(shí)撕破硬脊膜亦可引起腦脊液漏[2]。由于脊柱手術(shù)的特殊性,視野顯露困難,如果硬脊膜損傷位于硬脊膜囊前方、側(cè)方或神經(jīng)根袖的位置,則無(wú)法進(jìn)行有效的修補(bǔ),硬脊膜修補(bǔ)材料不完善,修補(bǔ)技術(shù)參差不齊,甚至術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯的硬脊膜破裂口,導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生腦脊液漏[3]。

    腦脊液的治療方法很多,主要為包括手術(shù)切口持續(xù)引流,切口加壓包扎縫合,單純切口換藥,手術(shù)行硬脊膜直接修補(bǔ),或幾種方法的組合等。需要根據(jù)患者的病情、脊柱手術(shù)節(jié)段、硬脊膜破損程度和全身狀況等諸多因素選擇合適的治療方法。單純切口換藥治愈率低同時(shí)并發(fā)感染及假性硬脊膜囊腫率較高,而手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合和腰部經(jīng)皮蛛網(wǎng)膜下腔引流是治療脊柱手術(shù)后腦脊液漏的有效方法,并發(fā)癥低[4,5]。

    本組患者分別采用了手術(shù)切口持續(xù)引流、切口加壓包扎縫合的治療方法,效果滿意。腰椎術(shù)后患者常規(guī)手術(shù)切口旁留置引流管,針對(duì)切口的引流進(jìn)行治療,方法簡(jiǎn)單,無(wú)需再手術(shù),減輕了患者的痛苦,且患者易于接受。切口旁引流能防止腦脊液從手術(shù)切口流出,以利切口處愈合。但是因持續(xù)引流時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)致腦脊液大量流失,易引起低顱壓頭痛、感染、全身衰竭。切口加壓包扎縫合的治療方法治療時(shí)間較短,治愈率良好,但是常需配合體位調(diào)節(jié)治療,使患者采用頭低腳高位或俯臥位,且需及時(shí)更換敷料保持切口干燥,防止感染,同時(shí)切口配合一些物理治療,如微波、紅外線等可以促進(jìn)切口局部干燥,以利愈合[6]。

    腰椎的局部軟組織豐富,肌肉覆蓋厚,引流管通道容易自行回縮閉鎖,所以腰椎術(shù)后腦脊液漏運(yùn)用手術(shù)切口持續(xù)引流法或切口加壓包扎縫合法通常能取得良好療效。對(duì)于難治的腦脊液漏則需要行硬脊膜直接修補(bǔ)等其他治療方法。

    [1]Waisman M,Schweppe Y.Postoperative cerebrosp inal fluid leakage after lumbar spine operations.Conservative treatment[J].Spine,1991,16(1):52-53.

    [2]Sin AH,Caldito G,Smith D,et al.Predictive factors for dural tear and cerebrospinal fluid leakage in patients undergoing lumbar surgery[J].J Neurosurg Spine,2006,5(3):224-227.

    [3]王德利,阮狄克,邱迪,等.脊柱手術(shù)并發(fā)隱性腦脊液漏的診斷和治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2004,12(3/4):310-311.

    [4]肖繼偉,彭俊平.脊柱手術(shù)并發(fā)腦脊液漏的處理體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志,2008,16(8):629-630.

    [5]McCallum J,Maroon JC,Jannetta PJ.Treatment of postoperative cerebrospinal fluid fistulas by subarachnoid drainage[J].J Neurosurg,1975,42(4):434-437.

    [6]于從,方晶,郭偉壯,等.脊柱手術(shù)后腦脊液漏的治療及其護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2009,6(6):66-67.

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