DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的臨床觀察

于 洋

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院，遼寧 大連 116100）

股骨粗隆間骨折主要是出現(xiàn)在髖關節(jié)囊以外至小粗隆下方區(qū)域的骨折，對老年群體來說是多見的損傷。目前臨床上對于該病的治療，多數(shù)是依賴于手術內(nèi)固定為主?，F(xiàn)對2010—2011年我院行內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折患者32例取得的滿意療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組資料共計32例，均為2010—2011年我院行內(nèi)固定治療的股骨粗隆間骨折患者。男19例，女13例，年齡61～81歲，平均74.5±3.8歲。左側20例，右側11例，雙側1例。致傷原因：交通事故傷21例，摔傷11例。按Kyle和Gustile骨折分類：Ⅰ型4例，Ⅱ型23例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例。其中合并癥：心血管疾病13例，消化道疾病10例，呼吸道疾病9例，同時給予內(nèi)科治療。

1.2 治療方法

患者住院之后實施外展股骨皮牽引，手術之前常規(guī)攝雙髖正位片及其他各項常規(guī)檢查，并采取相應的措施準備，通常需在傷后3～7d，陳舊性骨折入院后3d左右手術。手術之前需準備同型濃縮紅細胞1.5～3U。對病人實施連硬外麻醉后進行手術。

1.2.1 復位方法

保持病人仰臥在骨科牽引手術床上，雙下肢外展中立位牽引，對Ⅰ型骨折則能發(fā)揮理想的復位作用；對Ⅱ型骨折，則應在牽引過程中外旋下肢，這樣才能保證骨折后方缺損處理效果理想；Ⅳ型骨折應加大外展才可理想復位。

1.2.2 固定方法

當麻醉作用發(fā)揮之后，需引導病人處于仰臥位，將沙袋墊于患側臀下，對接受手術的范圍實施常規(guī)消毒、鋪巾，貼手術切口膜，以大轉子為中心找準髖外側縱形切口，長度在15cm，逐漸將皮膚、皮下組織、闊筋膜、闊筋膜張肌切開，嚴格操作后把股外側肌分開，使得股骨大粗隆及股骨干充分顯露。選擇一定位克氏針在大粗隆下約2cm處逐漸往股骨頭方向鉆進，確保導針位于頭頸中央以引導手術操作；對髖螺釘擰入深度的控制與股骨頭關節(jié)面0.5～1.0cm最佳。布置硅膠引流管接負壓引流袋之后進行傷口的縫合。

1.2.3 術后處理

手術完成后要對病人進行正確處理，以保證良好的治療效果。通常患肢需維持外展中立位，穿“丁”字鞋；手術采取抗生素3～5dl，手術結束后的24～36h將引流管拔除；術后第2天，若情況允許則要引導病人進行相應肌肉訓練，取半臥位或坐位，被動關節(jié)活動。按照骨折類型、鋼板位置、骨折穩(wěn)定等狀況，在手術后4～6周或遲至8～12周，則引導病人站立，通常骨折愈合后能負重行走。

1.3 療效標準

優(yōu)：髖關節(jié)活動正常，無痛，完全恢復傷前生活自理能力；良：活動度達到正常80%以上，輕微疼痛，不影響工作生活；中：髖關節(jié)活動受限，中度疼痛，影響工作生活。

2 結果

本組32例患者均獲隨訪，隨訪時間最短4個月，最長13個月，平均7個月，根據(jù)上述療效標準，優(yōu)23例，良6例，中3例，優(yōu)良率為90.63%（29／32）。骨折愈合時間6～8周，無1例發(fā)生褥瘡及感染［1］。

3 討論

粗隆間骨折在臨床上有多種稱呼，如：轉子間骨折、經(jīng)轉子骨折等，通常出現(xiàn)于連接大小轉子的區(qū)域。該區(qū)域為大塊肌肉的止點，不僅血液循環(huán)豐富，且骨不連接問題較少［2］。當骨折診斷結果不理想，則會給醫(yī)生的治療工作帶來方便，在愈合后髖關節(jié)將存在內(nèi)翻，下肢出現(xiàn)短縮和外旋。而股骨頭壞死極為罕見，一般發(fā)生率在1%內(nèi)。

3.1 手術指征的選擇

由于股骨粗隆間骨折病人多數(shù)為老年群體，且會伴隨著內(nèi)科疾患。早期傳統(tǒng)治療中僅實施牽引治療，而病人需要保持長時間臥床，通常需持續(xù)2～3個月，很容易造成不同的并發(fā)癥狀，如肺部感染、壓瘡、泌尿系感染等。資料顯示股骨粗隆間骨折非手術治療的病死率與手術治療相比大4.5倍［3］，同時牽引治療固定效果較差，在復位上發(fā)揮不了作用，經(jīng)常發(fā)生髖內(nèi)翻，下肢外旋畸形，短縮畸形。股骨粗隆間骨折必須保證良好的手術條件，這樣才能維持手術的治療效果，促進患者盡快下床活動，促進肢體功能改善后提升生活質(zhì)量，有助于患者的病情恢復。

3.2 DHS的適應證

DHS在粗隆間骨折中十分多見，即EvansI～IV型，在臨床上是典型具有代表性的治療股骨粗隆間骨折的釘板系統(tǒng)。DHS通過股骨頸的拉力螺釘固定與骨折近端，另一端是板狀固定骨折遠端，能夠維持相應部位的力度一樣，創(chuàng)造較好的頸干角，能實施早期部分或完全負重。DHS治療穩(wěn)定股骨性粗隆間骨折能起到較好的作用，而并不是任何股骨粗隆間骨折形式都適合運用，如：骨折累及大粗隆、嚴重粉碎性粗隆下骨折等就不適合。另外，在逆粗隆間骨折中因骨折近端有向外移位的傾向，而DHS系統(tǒng)僅僅是利用近端骨折向外下移位加壓以維持穩(wěn)定，若使用DHS固定則會造成治療失敗。

3.3 DHS內(nèi)固定治療股骨隆間骨折的優(yōu)點

DHS內(nèi)固定在臨床上的運用具備多項優(yōu)點，不僅能發(fā)揮出外側張力帶效果，還可實現(xiàn)軸向加壓，對股骨粗隆間骨折治療是較為理想的方式。DHS在設計上符合股骨上段的生物力學特點，具有較強的穩(wěn)定效果，能夠?qū)澢托D合理地控制，在骨端吸收、壓縮過程中會發(fā)揮出加壓及牢固的內(nèi)固定效果，這是股骨粗隆間骨折最佳的固定方式［4］。DHS拉力釘螺紋粗大，各項性能作用促使股骨頸部與股骨干部固定相互融合，從而維持正常的頸干角，而人體負重時該固定方法能加強骨折端的刺激，對骨的愈合及塑形創(chuàng)造有利條件。

3.4 術前準備

由于股骨粗隆間骨折病人基本上都是老年人，其承受手術的能力較弱，還會出現(xiàn)原發(fā)其他疾病或隱性心臟病，同時引起水、電解質(zhì)、糖代謝失衡，在手術前期應該從多個方面實施必要的檢查，掌握相應的指標參數(shù)，一般檢查方法包括實驗室檢查、心電圖、X片。若患者的心、肺、肝、腎功能失代謝情況嚴重，則需要盡快對糖尿病進行手術處理，手術前期應該糾正水、電解質(zhì)、糖代謝失衡，讓患者身體組織的各項功能處理良好的狀態(tài)，對高血壓、糖尿病嚴格控制，同時要安排多方面專家進行治療指導。對股骨粗隆間骨折治療的措施多樣，這就需要醫(yī)生能掌握熟練的操作技巧，在手術過程中防止并發(fā)癥狀的出現(xiàn)，DHS內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折則是較好的方式。

3.5 術中注意事項

①術中在X－C臂監(jiān)護下手術能降低手術創(chuàng)傷，避免旋轉、頸干角等方面的異常；把握DHS頸釘定位、定長的準確性；②手術時需做好解剖復位處理，采取必要的固定方式，DHS需保持理想的骨折支撐；③手術操作時保持動作的輕柔，防止出現(xiàn)股骨干骨折及螺釘穿出股骨頭；④骨折骨塊盡可能復位，難以復位的病人需植骨，以改善骨結構的完整性。

DHS內(nèi)固定在臨床上的運用效果顯著，能夠促進患者的病情恢復，術后很快則能調(diào)整身體狀況。這不僅降低護士人員護理工作的難度，還能避免長時間臥床造成的肺部感染、褥瘡、泌尿系感染。

［1］彭阿欽.骨折手術治療原理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：276－277.

［2］孫正友，陳智能，聞永根，等.DHS治療股骨粗隆間骨折術后切割發(fā)生原因分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2007，22（1）：52－53.

［3］吳有魯，張勤中，馮慶生，等.股骨轉子間骨折治療方法的研究［J］.中國骨傷，2004，17（4）：215－216.

［4］馮慶生，吳有魯，張勤中.老年性股骨粗隆間骨折兩種手術方法療效分析［J］.實用骨科雜志，2008，14（6）：331－333.