基于“病證結(jié)合”探討高度近視黃斑出血的病因病機

張 紅 莊曾淵

高度近視黃斑出血是高度近視（high myopia）的眼底損害之一，多見于屈光度高于-8.00 D的患眼，因多累及黃斑中心，可嚴重影響視力〔1〕，為眼科難治性疾病。

高度近視黃斑出血屬于內(nèi)眼疾患，古代文獻沒有明確記載，現(xiàn)代中醫(yī)眼科也無特定診斷，根據(jù)患者的主訴可歸于 “暴盲”“視直如曲”“視瞻有色”等范疇；歷代醫(yī)家對近視的病因病機都有闡述。一般都認為是陽不足而陰有余，光華不能發(fā)越于遠所致。但《證治準繩·七竅門》和《審視瑤函》中均指出能近怯遠“非謂稟受生成近視之病”。所以中醫(yī)文獻中的“近視”“能近怯遠”是常見的單純性近視而非病理性近視，即通常所指的高度近視。因此，對于高度近視黃斑出血的病因病機仍需在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床癥狀進行分析。本文擬通過“病證結(jié)合”的方法，將病、證兩個概念不同的診療體系結(jié)合起來，對高度近視黃斑出血的病因病機進行探討，以提高辨證論治的準確性。

1 現(xiàn)代醫(yī)家對高度近視黃斑出血的認識

現(xiàn)代醫(yī)家根據(jù)中醫(yī)基本理論及眼科辨證特點，對高度近視黃斑出血的辨證論治有如下認識。

1.1 從病位來看，責(zé)于肝、腎、脾

黃叔仁〔2〕根據(jù)中醫(yī)眼科五輪學(xué)說，瞳孔之后各組織均屬水輪，水輪屬腎，且肝開竅于目，故認為本病為肝腎陰虛，精血不能上濡于目所致。觀察九子還睛煎治療高度近視眼的療效，有效率為78.2%。其中21例（31只眼）初診時有黃斑出血，治療3個月內(nèi)完全吸收，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)再出血。

顧文斌〔3〕根據(jù)《目經(jīng)大全》云“瞳神，均屬乎腎”及《素問·金匱真言論》云“中央黃色，入通于脾”等古代中醫(yī)論述，提出高度近視黃斑出血當從脾腎論治，以健脾補腎，養(yǎng)血明目為主。其中脾不攝血型，治療以歸脾湯加阿膠、血余炭、炒蒲黃、茺蔚子；陰虧火旺型，方用知柏地黃湯加阿膠、旱蓮草、茜草、牛膝；肝郁化熱型，方用丹梔逍遙散加秦皮、蒲黃、白茅根、耦節(jié)、郁金。

1.2 從病性來看，以虛為主

周宏健〔4〕認為高度近視屬于變性性出血，其辨證多屬虛證。故臨床上用四物湯為基礎(chǔ)方，隨證加減治療高度近視黃斑出血。早期出血加涼血止血藥，如赤芍、生地黃、大小薊、丹皮、白茅根、生蒲黃、香附等。中期出血加活血化瘀藥，予桃仁、紅花、地龍、丹參等。出血后期以四物湯加黃芪、黨參、白術(shù)、茺蔚子等。配合血栓通以增強活血化瘀通絡(luò)作用。

1.3 從病勢來看，有兼證、變證

任征等〔5-6〕認為本病以虛為主，或虛中挾實，虛為其本，實為其標，既涉及肝、脾、腎三臟，又與氣血異常有關(guān)。黃仲委等〔7〕以辨病和眼局部辨證相結(jié)合，認為高度近視眼黃斑病變主要責(zé)之脾虛。早期出血為脾虛不攝血，治以健脾統(tǒng)血。但血溢絡(luò)外為瘀，瘀郁久可化熱，應(yīng)配合清熱涼血藥物。病久損及瞳神，傷及肝腎，治療上應(yīng)兼顧補益肝腎。

2 高度近視黃斑出血辨證分型的臨床觀察

我們曾對25例25只眼高度近視黃斑出血患者的臨床資料，包括視力、矯正視力、屈光度、眼前節(jié)和眼底表現(xiàn)，以及眼底血管造影檢查進行了回顧性分析〔8〕。 其中男性 6 例（6 只眼），女性 19 例（19 只眼）；年齡27～72歲，平均49歲；屈光度為-6.00～-21.00 D。總結(jié)高度近視黃斑出血主要有3種證型：兩目干澀、口燥咽干、腰膝酸軟、失眠多夢，眼底黃斑見出血斑，舌紅少津、脈弦細數(shù)，為肝腎陰虛證；頭暈耳鳴、五心煩熱、心煩不寐、口燥咽干，眼前黑影遮擋，眼底黃斑部見新鮮出血斑，舌紅少苔、脈細數(shù)，為陰虛火旺證；面色無華、倦怠乏力、納食不佳、大便溏，視物有黑影，眼底黃斑部有出血斑，舌偏淡苔薄、脈細弱，為脾氣虛弱證。以上證型均為虛證，隨病程的進展可有虛中夾實。各型高度近視黃斑出血患均與肝腎陰虛證有密切關(guān)系，同時與陰虛火旺證和脾氣虛弱證有關(guān)。在不伴CNV的黃斑出血中，7例為肝腎陰虛證，4例為脾氣虛弱證，2例為陰虛火旺證，1例患者因全身癥狀不典型而無法分類。而在伴有CNV的黃斑出血中，6例為肝腎陰虛證，3例為陰虛火旺證，2例為脾氣虛弱證。FFA、ⅠCGA檢查可顯示高度近視黃斑出血所體現(xiàn)的中醫(yī)意義上的氣血異常，結(jié)合中醫(yī)眼科古文獻，我們使用四物五子湯治療高度近視黃斑出血，取得一定療效。

3 “病證結(jié)合”模式對高度近視黃斑出血的認識

病證結(jié)合模式是在臨床實踐的過程中，將病、證兩個概念不同的診療體系結(jié)合起來，對同一病例，通過對疾病病因、疾病發(fā)生發(fā)展過程中的病理變化的認識，了解全程疾病的發(fā)展規(guī)律，并在疾病發(fā)展的各階段，根據(jù)臨床表現(xiàn)及四診資料，進行病機分析，確定辨證類型。這樣，以病為經(jīng)，以證為緯，經(jīng)緯結(jié)合形成新的專病診治體系，在中西醫(yī)結(jié)合眼科臨床中具有廣泛的應(yīng)用性。

目前認為中醫(yī)內(nèi)障眼病的病因病機多為七情過傷，勞倦過度等引起的精氣耗傷，血脈阻滯，氣血失調(diào)所致〔9〕。因此，有關(guān)高度近視黃斑出血的“病證結(jié)合”模式也歸屬于以精、氣血、津液辨證為主線的眼底病規(guī)范化辨證體系中?，F(xiàn)就高度近視黃斑出血的“病證結(jié)合”模式進行初步探討。

3.1 從疾病總進程分析

高度近視黃斑出血的基本病因病機有兩方面，即先天稟賦不足導(dǎo)致肝腎精血虧虛；后天失養(yǎng)致脈絡(luò)閉塞，氣血不充，目失所養(yǎng)，氣血津液失其常道。結(jié)合西醫(yī)的病理變化，我們從疾病總發(fā)展進程來看，其基本病機為脈絡(luò)失養(yǎng)，具體演變過程見圖1。

圖1 “病證結(jié)合”模式對高度近視黃斑出血發(fā)病機制的認識

3.2 從疾病各階段分析

從臨床表現(xiàn)（全身和眼底表現(xiàn)）和病程分析來看，早期有漆裂紋而無新生血管的黃斑出血以肝腎陰虛，精血不足失于濡養(yǎng)為主。隨著脈絡(luò)膜新生血管形成，可引起反復(fù)出血，以陰虛火旺，郁熱傷絡(luò)為主。陰虛為本，兼火、兼瘀，為虛中夾實。因此，從病勢進展分析，病機從正氣虛演變成正虛邪實（表1）。

表1 高度近視黃斑出血的各階段分析

3.3 高度近視黃斑出血時CNV的特點

通過分析高度近視眼局部病變的致病因素和病理性質(zhì)，并結(jié)合本病的基本病機可以看出，高度近視黃斑出血時CNV的基本特點為陰血虧虛，目失濡養(yǎng)，久病生郁，郁滯化火。其火多為虛火，即陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺的證候（圖2）。

圖2 高度近視黃斑出血CNV在不同時期的臨床表現(xiàn)和辨證特點

4 小結(jié)

高度近視眼底病變是一個緩慢的發(fā)展進程，通過分析高度近視黃斑出血的發(fā)展和演變規(guī)律，形成病證結(jié)合模式下的臟腑、氣血津液辨證方法，為臨床治療提供規(guī)范化的辨證思路?！安∽C結(jié)合”模式有助于“梳理”疾病的發(fā)展變化，使“辨病與辨證結(jié)合”更客觀和準確。

[1]Gregory L，Louis B，Jayne S.2009-2010 Basic and Clinical Science Course[M].American Academy of Ophthalmology， 2009：95.

[2]黃叔仁，張嘵峰.九子還睛煎治療變性近視的臨床觀察[J].中醫(yī)雜志，1991，（12）：30-32.

[3]顧文彬.辨證治療高度近視黃斑出血32例[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1992，（2）：89-90.

[4]周宏健.中藥為主治療高度近視黃斑出血臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，1996，（6）：214-216.

[5]任 征，張 玨.辨證治療高度近視黃斑出血46例[J].河南中醫(yī)，2003，23（7）：55-56.

[6]任 征，張 玨，韓紅波.中醫(yī)治療高度近視性黃斑出血的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2007，17（2）：71-72.

[7]黃仲委，關(guān)國華.高度近視眼治驗 3則[J].新中醫(yī)，2002，34（2）：62－63.

[8]張 紅，莊曾淵.高度近視黃斑出血熒光素眼底血管造影改變與辨證論治關(guān)系的初步研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2007，17（4）：192-196.

[9]莊曾淵，張麗霞，楊永升.基于病證結(jié)合的眼底病精氣血津液辨證方法的研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2007，17（2）：99-100.