睫狀體平坦部濾過術(shù)房水引流途徑的研究

唐由之 王 影

睫狀體平坦部濾過術(shù)是一種新的濾過術(shù)方法，經(jīng)過臨床及動物實驗證實，具有降低難治性青光眼患者及慢性高眼壓兔模型眼壓的作用〔1〕，同時，由于手術(shù)部位在睫狀體平坦部，該手術(shù)對于房水的葡萄膜鞏膜引流途徑亦可能存在影響。本實驗利用異硫氰酸熒光素牛血清白蛋白（FⅠTC－BSA）作示蹤劑注入前房，觀察兔睫狀體平坦部濾過術(shù)后熒光分布及動態(tài)變化，以揭示該手術(shù)房水引流途徑，進一步闡明其降低眼壓的機理。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實驗動物：健康青紫蘭兔20只，普通級，雌雄兼用，體重2.0～3.0 kg，由北京市天壇生物制品有限公司動物實驗室提供（生產(chǎn)許可證編號：SCXK（京）2004－0002）。

1.1.2 示蹤劑（FⅠTC－BSA）配置方法：牛血清白蛋白（bovin serum albumin，BSA.美國 Sigma 公司）500 mg溶于50 ml濃度為0.05 mol/L的硼酸緩沖液（sodium borate buffer：pH＝8.5），加入 0.25 mg 異硫氰酸熒光素（fluorescein isothiocyanate，F(xiàn)ⅠTC.美國 Sigma 公司）在室溫下攪拌混合2h，置入透析膜以二次水透析，2d后取出冷凍干燥，得 FⅠTC－BSA（分子量 70 000，濃度6.42×10-4mol·L-1）（沈陽藥科大學藥劑實驗室提供）。

1.2 方法

1.2.1 實驗分組：20只兔中隨機抽取10只，以右眼作為卡波姆模型手術(shù)組（A組），共10只眼；另外10只兔子的右眼作為單純手術(shù)組（B組），共10只眼。所有兔的左眼除注射FⅠTC－BSA外，不進行其他操作，作為正常對照組（C組），共20只眼。

1.2.2 實驗步驟：A組于前房內(nèi)注入卡波姆0.12～0.15 ml，制作高眼壓模型，觀察眼壓升高情況，10只眼眼壓均超過25 mmHg，維持1周。然后，在同一天對A、B組行睫狀體平坦部濾過術(shù)，麻醉方式為戊巴比妥鈉全身麻醉，C組不進行任何操作。手術(shù)后1 d，向 A、B、C各組兔眼前房內(nèi)注入微量 FⅠTC-BSA，在2、4、6、8、10 h 各處死 4 只兔（A 組 2 只，B 組 2 只），摘除眼球行冰凍切片，3 h后熒光顯微鏡下觀察前部結(jié)膜、睫狀體、房水池、脈絡(luò)膜上腔、前后鞏膜及脈絡(luò)膜的熒光強度，確定房水流出途徑（中日友好醫(yī)院中心實驗室完成）。

1.2.3 睫狀體平坦部濾過術(shù)手術(shù)方法：以顳上穹隆部為基底作結(jié)膜瓣，于角膜緣后3mm睫狀體平坦部區(qū)做3 mm×2 mm約1/2層厚的鞏膜瓣，切除深層鞏膜及睫狀體平部組織長 2 mm，寬0.5～1 mm，或僅切開2 mm，不做組織切除；有玻璃體溢出時剪除玻璃體，復位鞏膜瓣，可調(diào)節(jié)縫線縫合鞏膜瓣，間斷縫合結(jié)膜瓣。

1.2.4 FⅠTC－BSA注射方法：戊巴比妥鈉耳緣靜脈注射（30 mg/kg）麻醉，用 15°穿刺刀，自角膜緣內(nèi)1 mm進行前房穿刺。用移液器吸取濃度為2 mg/ml的 FⅠTC－BSA 10 μl，在手術(shù)顯微鏡下，用 23G 針頭，自角膜緣穿刺口注射到前房。

1.2.5 冷凍切片方法：眼球摘除后，完整眼球放置于-20℃冷凍切片機內(nèi)冷凍90 min；用薄刀片將眼球切為兩半，用水和冷凍膠將眼球固定于切片模塊上；再次冷凍90 min后切片（片厚6 μm）。

1.2.6 熒光等級判定標準：（－）無或微弱的熒光；（＋）僅見少量的熒光；（＋＋）有明亮的熒光；（＋＋＋）有耀眼的熒光〔2〕。在觀察熒光等級時，相同時間段下，每組同等熒光等級的兔眼數(shù)目超過50%，則確定為該組兔眼此時間段的熒光等級。

2 結(jié)果

房水流出途徑熒光分布情況：各觀察部位在各時間段出現(xiàn)的最強熒光（見表1）。FⅠTC－BSA注射后2 h，A組和B組的前部結(jié)膜和房水池有耀眼熒光，睫狀體、脈絡(luò)膜上腔、前鞏膜、后鞏膜及脈絡(luò)膜均有明亮熒光，C組在睫狀體部位可見明亮熒光，在脈絡(luò)膜上腔和前鞏膜可見少量熒光；FⅠTC－BSA注射后6 h，A、B 2組結(jié)膜和房水池部位仍有明亮熒光，其他各部位熒光均有不同程度減弱，C組在睫狀體和脈絡(luò)膜上腔可見明亮熒光，其他部位可見少量熒光；FⅠTC－BSA注射后10 h，A組的結(jié)膜、睫狀體及后鞏膜可見少量熒光，B組僅結(jié)膜、睫狀體有少量熒光，其他部位已無熒光。C組在睫狀體、脈絡(luò)膜上腔和前鞏膜可見少量熒光，其他部位無熒光（見圖1～11）。

3 討論

FⅠTC－BSA被認為是一種較好的房水示蹤劑，其性質(zhì)穩(wěn)定，溶液中熒光素解離極少，分子量70 000較為適中，熒光顯微鏡下呈黃色熒光，易于觀察。且該藥易于進入睫狀體流至脈絡(luò)膜上腔，而又極少進入脈絡(luò)膜血管，與非熒光組織對比度好，從而可建立較為理想的房水引流途徑熒光模型〔3〕。根據(jù)該藥的藥物性質(zhì)，利用該模型進行睫狀體平坦部濾過術(shù)房水引流途徑的研究是可行的。

卡波姆手術(shù)模型組很好地模擬了難治性青光眼眼壓居高不下、球結(jié)膜充血、角膜水腫等眼部改變。由于前房角被卡波姆阻塞，房水不能經(jīng)房角濾簾處排出，大部分房水經(jīng)濾過口排至結(jié)膜下，因此結(jié)膜下熒光持續(xù)時間較單純手術(shù)組長，后鞏膜熒光強度更強。卡波姆注射后，兔眼角膜水腫、虹膜充血、眼壓升高，因此該組兔眼的角膜及虹膜內(nèi)可見耀眼熒光，而前房角內(nèi)未見熒光。2手術(shù)組兔眼葡萄膜鞏膜途徑房水熒光強度較正常對照組弱，且持續(xù)時間短，可能是因為手術(shù)組大部分房水經(jīng)由濾過口排出，致使葡萄膜鞏膜途徑房水流量減少。2手術(shù)組之間，卡波姆

模型組在前部結(jié)膜和前、后鞏膜熒光強度減弱順序上要慢于單純手術(shù)組，這可能與卡波姆注射后，熒光素與其摻雜，延遲了代謝時間有關(guān)。由于兔眼沒有Schlemm管，房水流到前房角就進入睫狀體外側(cè)和鞏膜內(nèi)側(cè)之間的Fantana間隙，被那里的海綿狀組織所吸收〔4〕，因此，單純手術(shù)組和正常組均可在前房角內(nèi)見到熒光。

表1 各組兔眼不同組織內(nèi)各時間段出現(xiàn)的最強熒光

課題組曾推測臨床青光眼患者行睫狀體平坦部濾過術(shù)后，手術(shù)切口位于后房〔5〕，房水自后房產(chǎn)生后由手術(shù)切口，經(jīng)鞏膜瓣引流至結(jié)膜下，被結(jié)膜組織血管吸收，部分房水經(jīng)由常規(guī)房水外流途徑即小梁房水外流和葡萄膜鞏膜途徑流出〔6〕。將卡波姆手術(shù)模型組熒光最強部位隨時間的變化順序與同一時間不同部位熒光強度的強弱排序相結(jié)合，推測出該組術(shù)后房水流出先后順序為：前房的房水池、結(jié)膜、睫狀體、脈絡(luò)膜上腔、前鞏膜、后鞏膜、脈絡(luò)膜，該實驗結(jié)果與臨床理論推測基本相符。即睫狀體平坦部濾過術(shù)后房水經(jīng)由3個途徑回流：（1）房水經(jīng)濾過口引流至結(jié)膜下，結(jié)膜血管將房水吸收；（2）房水經(jīng)前房角，進入睫狀體外側(cè)和鞏膜內(nèi)側(cè)之間的Fantana間隙，被那里海綿狀組織所吸收；（3）房水經(jīng)葡萄膜鞏膜途徑，自脈絡(luò)膜上腔、睫狀體、前鞏膜、后鞏膜、脈絡(luò)膜排出。這可能是睫狀體平坦部濾過術(shù)降低眼壓的主要機制。

[1]王 影，唐由之，馮 俊.睫狀體平坦部濾過術(shù)的實驗研究[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2009，19（3）：125-127.

[2]喻應(yīng)貴，孫乃學，王建明.匹羅卡品對兔眼葡萄膜鞏膜途徑作用的形態(tài)學研究[J].中國實用眼科雜志，2001，19（7）：518－530.

[3]朱子誠，袁華音，張國濤.FⅠTC－BSA與FⅠ在葡萄膜鞏膜模型分布的對比研究[J].國際眼科雜志，2004，4（3）：417－419.

[4]倪 逴.眼的病理解剖基礎(chǔ)與臨床[M].上海：上?？茖W普及出版社，2002：171.

[5]唐由之.中醫(yī)抗青光眼手術(shù)的思路與方法—睫狀體平坦部濾過術(shù)[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2006，16（1）：2-4.

[6]余 曼，陳曉明，劉旭陽.房水外流途徑的研究進展[J].國際眼科雜志，2007，7（4）：209-212.