超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼

王 潔

晶狀體因素在閉角型青光眼的發(fā)病中起到重要的作用，解除晶狀體因素的影響可從發(fā)病機制上有效地阻止閉角型青光眼的發(fā)生〔1-2〕。隨著白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)的普及和完善，使用該方法治療合并白內(nèi)障的閉角型青光眼效果不斷提高。本文報告了合并白內(nèi)障的閉角型青光眼患者35例（37只眼）——包括急性閉角型青光眼臨床前期、緩解期、慢性期及慢性閉角型青光眼，經(jīng)鞏膜隧道切口的超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合后房型人工晶狀體植入術(shù)治療，取得了較好效果，詳細情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年12月～2009年12月期間在本院住院的閉角型青光眼35例（37只眼），其中男15例，女20例，平均年齡61.2歲；右眼17例，左眼20例；2例為雙眼，其余為單眼。原發(fā)性急性閉角型青光眼臨床前期11只眼，間歇期10只眼，慢性期8只眼，急性發(fā)作期4只眼；原發(fā)性慢性閉角型青光眼4只眼。37只眼均有不同程度的晶狀體混濁，根據(jù)LOSCⅡ晶狀體硬度分級，白內(nèi)障核硬度為NⅡ～NⅢ級。經(jīng)全身及局部降眼壓藥物治療后，視力：數(shù)指/20cm～0.5；眼壓：9.5～27 mmHg。 術(shù)前前房軸深 2～2.5 CT，前房角形態(tài)：均為虹膜膨隆型，按Seheie分級，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅳ16只眼，房角關(guān)閉粘連范圍90°～270°。術(shù)前詳細了解病情，認真檢查視力、矯正視力、角膜情況，晶狀體混濁程度、眼底情況，眼壓、房角鏡，眼A/B超，正確估計預(yù)后，在征得患者同意后，予以單純施行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入手術(shù)，術(shù)后觀察患者眼壓、視力、前房深度、前房角及主要并發(fā)癥等6個月以上。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前處理：術(shù)前予1%毛果蕓香堿滴眼液縮瞳，2%美開朗滴眼液、布林佐胺滴眼液眼液及20%甘露醇靜脈滴注等對癥治療，癥狀改善并穩(wěn)定1～2 d后進行手術(shù)。手術(shù)前30 min所有患者快速靜滴20%甘露醇注射液250 ml，同時予以復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳1～2次，如果瞳孔已大者則不散瞳。

1.2.2 手術(shù)方法：術(shù)眼采用0.4%奧布卡因眼液表面麻醉，方式為鞏膜隧道切口白內(nèi)障超聲乳化+人工晶體植入術(shù)（phacoemulsification with intraocular lens implantation，Phaco+IOL）：鼻上或顳上隧道式鞏膜切口，寬度為3.2 mm，前房內(nèi)注入適量黏彈劑后以前房穿刺刀于透明角膜緣2點位做輔助切口，對于虹膜粘連，瞳孔散大不理想者，分離虹膜后粘連；以5號針頭做成截囊針，連續(xù)環(huán)形撕囊，水核分離后超聲乳化吸出晶狀體核；以自動灌注/抽吸系統(tǒng)清除殘余晶狀體皮質(zhì)；前房及晶狀體囊袋內(nèi)注入黏彈劑，囊袋內(nèi)植入5.5 mm直徑的后房型人工晶狀體（需擴大切口）或植入折疊式人工晶狀體；以自動灌注/抽吸系統(tǒng)吸出黏彈劑，檢查切口密閉良好，結(jié)束手術(shù)。如切口密閉程度差，則以10-0尼龍線縫合切口1針。術(shù)后球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏涂眼，敷料包蓋。術(shù)中未發(fā)現(xiàn)后囊破裂、懸韌帶斷裂、玻璃體脫出等情況。

1.2.3 術(shù)后處理：次日開放點眼，復(fù)方妥布霉素地塞米松滴眼液4～6次/d，嚴重者1次/1 h，復(fù)方托品酰胺滴眼液活動散瞳，睡前涂復(fù)方妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后前房炎性滲出者予球結(jié)膜下注射地塞米松2 mg，全身給予地塞米松10 mg靜脈滴注3 d，術(shù)后3～5 d出院。

1.3 觀察指標

（1）視力（國際標準視力表）：記錄術(shù)前、術(shù)后第7 d、術(shù)后3個月最佳矯正視力。（2）眼壓（非接觸式眼壓計）：記錄術(shù)前、術(shù)后第1 d、術(shù)后第7 d及術(shù)后6個月時眼壓。（3）前房深度及前房角：裂隙燈顯微鏡估測中央前房深度；使用Goldmann房角鏡，Seheie分級記錄房角情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用STAT 10.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用配對t檢驗，以P＜0.05為有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 視力

術(shù)前：數(shù)指/20cm～0.4者32只眼，0.5者5只眼。術(shù)后第 7 d：0.05～0.1 者 6 只眼，0.12～0.25 者 9 只眼，0.3～0.4者14只眼，0.5～0.8者8只眼。 術(shù)后3個月：0.05～0.1者3只眼（視盤顏色蒼白，伴有嚴重的青光眼視神經(jīng)損害），0.12～0.25 者 6 只眼，0.3～0.4者11只眼，0.5～0.8者17只眼。比較術(shù)前、術(shù)后3個月時視力，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）（表 1）。

表1 伴白內(nèi)障的閉角型青光眼行Phaco+IOL手術(shù)前后視力比較（眼數(shù)）

2.2 眼壓

術(shù)前（經(jīng)全身及局部降眼壓藥物治療后）：9.5～27 mmHg，平均（18.11±7.81） mmHg；術(shù)后第 1 d：7.1～17.1 mmHg，平均（9.36±2.21）mmHg；術(shù)后 7 d：8.5～19.1 mmHg，平均（10.43±1.68） mmHg；術(shù)后 6 個月：8.2～18.3 mmHg，平均（10.67±4.15）mmHg。比較術(shù)前、術(shù)后 6 個月眼壓，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t′=5.1，P＜0.05）。

2.3 前房深度和前房角

術(shù)前前房軸深2～2.5 CT，房角窄Ⅳ16只眼，窄Ⅲ～窄Ⅳ14只眼，窄Ⅱ～窄Ⅲ7只眼，房角關(guān)閉粘連范圍 90°～270°；術(shù)后前房軸深 3～4 CT，術(shù)后 3 個月時，房角關(guān)閉粘連范圍小于90°15只眼，90°～180°16 只眼；180°～270°6 只眼；前房角均有增寬，虹膜根部較前平坦，動態(tài)下觀察由術(shù)前的小梁網(wǎng)部分可見至術(shù)后的睫狀體帶可見，或睫狀體帶可見范圍增寬，存留的房角關(guān)閉及周邊虹膜前粘連范圍明顯減小，部分患者房角重新開放。術(shù)后6個月檢查房角，結(jié)果窄Ⅲ～窄Ⅳ6只眼，其余31只眼均為窄Ⅱ～寬角。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

主要并發(fā)癥是一過性眼壓升高、角膜水腫、前房炎性滲出物，其中一過性眼壓升高患者5例，角膜水腫患者2例，術(shù)后瞳孔區(qū)人工晶體表面出現(xiàn)纖維素性滲出膜患者1例。經(jīng)全身、局部消炎及對癥治療后好轉(zhuǎn)或消失。后期有部分患者出現(xiàn)虹膜萎縮，主要與發(fā)作性高眼壓有關(guān)。

3 討論

閉角青光眼的房角鏡檢查可見到房角狹窄或關(guān)閉。虹膜與小梁網(wǎng)相貼，造成房水外流受阻，從而眼壓升高。這種表現(xiàn)既可以由瞳孔阻滯而來，也可由晶狀體位置靠前或較厚，占據(jù)空間所引起。在這些因素中，晶狀體是重要因素之一。隨著白內(nèi)障的發(fā)展，晶狀體腫脹，前后徑增加，虹膜與晶狀體接觸面增寬，引起瞳孔阻滯，當(dāng)后房壓力不能克服時，晶狀體虹膜隔前移，進一步導(dǎo)致前房變淺，房角關(guān)閉〔1〕，引起眼壓升高。而我國具有瞳孔阻滯特征的閉角型青光眼患者占青光眼總數(shù)的 92.9%〔3〕。

通常對于合并白內(nèi)障的閉角型青光眼可以有3條處理途徑：（1）先行濾過手術(shù)，再做白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)。行濾過性手術(shù)治療，建立眼外引流，雖然能從根本上控制眼壓，但術(shù)后淺前房、低眼壓、結(jié)膜創(chuàng)口滲漏、脈絡(luò)膜脫離和惡性青光眼等并發(fā)癥嚴重影響了術(shù)后整體治療效果，且遠期濾過泡纖維瘢痕形成、薄壁濾過泡等因素導(dǎo)致的眼壓控制不理想也不容忽視。青光眼病人的白內(nèi)障在濾過術(shù)控制眼壓3～6個月后再行白內(nèi)障手術(shù)，其顯著缺點是需要兩次手術(shù)，而濾過手術(shù)后再行白內(nèi)障摘除術(shù)也容易損傷已形成的濾泡。（2）青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)。聯(lián)合手術(shù)可避免兩次手術(shù)，減少患者住院時間，但增加了前房出血、脈絡(luò)膜脫離、人工晶體表面增殖膜、黃斑囊樣水腫、驅(qū)逐性出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的幾率。（3）單純白內(nèi)障手術(shù)。即單純行白內(nèi)障超聲乳化吸出及后房型人工晶狀體植入，可以使合并白內(nèi)障閉角型青光眼患者的術(shù)后視力改善，眼壓降低。

本組患者37只眼術(shù)后視力效果滿意，提示對于合并有白內(nèi)障的原發(fā)性閉角型青光眼的患者，房角關(guān)閉粘連的范圍超過1/2周甚至達到3/4周以上，單純白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)，同樣可達到提高視力，加深前房，解除瞳孔阻滯，開放房角，恢復(fù)正常房水流出降低眼壓的臨床效果。

分析其有關(guān)的可能因素有：（1）摘除膨脹期的晶狀體和不足1.0 mm厚度的人工晶狀體植入，使得由膨脹晶狀體與虹膜接觸引起的瞳孔阻滯得以緩解，使周邊前房增寬或重新開放，周邊虹膜前粘連得以改善，房水通道打開。而應(yīng)用晶狀體超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼的可行性研究發(fā)現(xiàn)，閉角型青光眼晶狀體的平均厚度較正常眼多0.6 mm〔4〕，由于晶狀體與閉角型青光眼發(fā)病有關(guān)，因而解除晶狀體因素就能在發(fā)病機制上有效阻止閉角型青光眼發(fā)生〔5-6〕。（2）可能因為超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)為閉合式手術(shù)，在手術(shù)過程中，術(shù)中灌注液在前房的壓力引起房角再度開放或粘連減少〔7〕。（3）術(shù)中的超聲波震蕩，使血—房水屏障改變，增加術(shù)后小梁網(wǎng)通透性，更利于房水排出，并在一定程度上抑制了房水分泌〔8〕。（4）手術(shù)促使房水中一些炎性介質(zhì)如前列腺素〔9〕、白細胞介素等釋放〔10〕，促進了小梁網(wǎng)細胞外基質(zhì)降解，從而增加房水流出易度。（5）超聲波束引起的睫狀體分泌功能下降等〔2〕也可能是其機制之一。

超聲乳化晶狀體吸除術(shù)治療閉角型青光眼，既可提高視力，又可降低眼壓，操作相對簡便，手術(shù)安全且并發(fā)癥少，它為閉角型青光眼患者提供了另一種安全、有效，簡便、經(jīng)濟的治療方法。本組病例中，術(shù)后存留的粘連范圍和程度與術(shù)前房角關(guān)閉粘連的范圍無明顯關(guān)聯(lián)，提示術(shù)前依據(jù)眼壓和房角檢查較難預(yù)計術(shù)后房角開放的程度，或者說難于估計術(shù)前已存在的較牢固的虹膜周邊前粘連的術(shù)后情況及對眼壓的影響，尤其是房角窄Ⅲ～Ⅳ近于關(guān)閉的狀態(tài)，難以確定是粘連還是虹膜根部與小梁表面及角

膜后表面暫時性相貼，這就為手術(shù)后房角是否能開放及眼壓能否有效控制留下不確定性，因而需要臨床上進一步的觀察研究。

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